Ряд патологий, отличительной характеристикой которых является склонность к повышенной кровоточивости и кровотечениям, носит название «геморрагический диатез». Заболевание полиэтиологичное, сложное, а при отсутствии лечения может привести к тяжелым и даже непредсказуемым последствиям.
В зависимости от причин и этиологии болезни отличают такие типы геморрагического диатеза:
Патогенез геморрагического диатеза можно разделить на несколько основных разделов:
В нормальном здоровом организме стенка сосуда может быть отчасти проницаема для газообразных и растворимых веществ. Для элементов крови и протеинов стенка, как правило, непроницаема. Если же происходит нарушение её целостности, то запускается непростой процесс коагуляции, направленный на предотвращение кровопотери – так организм пытается не допустить возникновение состояния, опасного для жизни.
Сама по себе патологическая кровоточивость обычно происходит по двум причинам – это повышение проницаемости стенки сосуда и расстройство процесса сворачиваемости. Иногда также высказывается гипотеза о том, что механизм геморрагии может быть запущен вследствие повышения свойства эритроцитов проходить через сосудистый барьер при небольшом разжижении крови, либо при выраженной анемии. В каких случаях это может случиться?
Первые признаки геморрагического диатеза чаще всего являются одновременно и основными симптомами заболевания. У больного появляются небольшие синеватые пятнышки (схожие с кровоподтеками), красного цвета сыпь на передней части голеностопа, бедер или на внешней части предплечий.
В запущенных случаях сыпь сочетается с участками некроза, формируются язвочки. Иногда такое состояние может сопровождаться болями в эпигастральной области, приступами рвоты с элементами крови в рвотных массах.
Болезнь может начаться остро и даже внезапно. Кровотечения, кровоточивость в любые ткани и органы может сопровождаться развитием анемии.
Чаще всего пациенты обращаются к доктору по поводу сильного кровотечения, к примеру, после незначительной травмы. Впрочем, кровотечение может быть и произвольное, не зависящее от наличия прямого повреждения тканей.
При тщательном опросе больного можно обнаружить, что симптомы геморрагического диатеза преследовали его ещё с детского возраста. В отдельных случаях подобные признаки беспокоили и родственников заболевшего человека (если заболевание имеет наследственную этиологию).
Геморрагический диатез, проявивший себя в детском возрасте, чаще всего носит наследственный характер. Несовершенство сворачивающей системы, сосудистой системы, дефекты тромбоцитов в данном случае предопределены генетикой и наследуются по рецессивному типу.
Заболевание у ребенка может проявиться следующим образом:
У новорожденных заболевание способно проявиться уже с второго-третьего дня жизни. К наиболее распространенным симптомам относят желудочно-кишечные кровотечения, которые обнаруживаются в виде кровавой дефекации и рвоты. Эти признаки могут возникнуть как отдельно друг от друга, так и одновременно. Помимо этого, наблюдается кровотечения из пупочной ранки, из слизистой полости рта и носоглотки, из системы мочевыделения. Наиболее опасными являются кровотечения в мозг и его оболочки, а также в надпочечники.
Беременность у пациенток с геморрагическим диатезом сочетается с большой опасностью, поэтому требует особого внимания и профессионального ведения. Даже небольшая врачебная ошибка может привести к грозным последствиям.
Во время беременности больную женщину могут подстерегать следующие опасности:
Среди наиболее серьезных осложнений можно назвать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, кровотечения в родах и после родов. С такими сложностями можно столкнуться почти в 5% случаев заболеваний у беременных.
У родившегося ребенка могут быть диагностированы: хроническая гипоксия, задержка в развитии, недоношенность, неонатальная тромбоцитопения, геморрагический синдром, а также наиболее грозное осложнение – внутричерепное кровоизлияние, которое обнаруживается примерно в 2-4% случаев.
Геморрагический диатез в период лактации менее опасен, однако требует не меньшего строгого контроля со стороны врача. Женщина должна тщательно следить за своим самочувствием, не допускать повреждений кожи, принимать лекарственные средства, прописанные врачом. Многие пациентки, больные геморрагией, способны родить и выкормить здоровых и полноценных детей.
Типы геморрагических диатезов различают по видам кровоточивости. Таких типов всего насчитывают пять:
Наиболее часто обнаруживают васкулярно-пурпурный тип геморрагий. При данном заболевании мелкие кровоизлияния можно наблюдать на поверхности кожи, где часто происходит сдавливание тканей, например, при пользовании ремнем, при ношении плотных резинок в одежде, а также на ягодицах (место частого сидения).
Помимо этого, отличают:
Геморрагический диатез способен осложниться хронической формой железодефицитной анемии (зачастую со сниженной кислотностью желудочного сока и отсутствием аппетита).
В отдельных случаях отмечается течение геморрагического диатеза на фоне расстройств иммунитета и аллергических проявлений, которые иногда и сами могут спровоцировать гемостаз, а могут и осложнить заболевание. Это связывают с сенсибилизацией пролившейся в тканевые структуры крови.
Пациенты с геморрагическим диатезом относятся к группе высокого риска из-за вероятности поражения вирусом гепатита B и ВИЧ-инфекцией (при частом переливании крови).
При повторяющихся кровоизлияниях в суставные сумки может появиться ограничение амплитуды, и даже неподвижность сустава.
Сдавливание большими кровяными сгустками нервных волокон способно стать причиной различных онемений и параличей.
Большую опасность несут невидимые глазу внутренние кровотечения, в особенности в различные отделы головного мозга и надпочечники.
Оценка анамнеза болезни и сбор жалоб пациента: когда были обнаружены первые кровотечения, присутствовало ли чувство слабости и прочие признаки диатеза; чем сам больной объясняет появление таких симптомов.
Медикаментозное лечение назначается индивидуально (применяются различные лекарства в зависимости от типа заболевания):
Для срочной остановки начавшегося кровотечения применяют:
Оперативное лечение:
Гемотрансфузионная терапия (переливания донорских препаратов крови):
Физиотерапевтическое лечение подразумевает воздействие магнитного или электрического полей, что способствует рассасыванию кровяных сгустков и восстановлению поврежденных тканей.
ЛФК назначается в период ремиссии для разработки достаточной двигательной амплитуды в суставах, которые подверглись кровоизлиянию.
Гомеопатия: при увеличенной степени системных кровоизлияний и склонности к кровотечениям могут помочь следующие гомеопатические средства.
Лечение травами предусматривает использование растений, стимулирующих обмен веществ, повышающих сворачиваемость крови, улучшающих заживление тканей.
Некоторые из применяемых растений могут содержать токсические вещества, поэтому лечение проводят только с одобрения лечащего врача.
Такие смеси принимают курсом в 2 месяца. Через 2 недели курс можно повторить, при необходимости сократив его до 1 мес.
Геморрагическими диатезами называют целый ряд заболеваний, которые объединяет один ведущий признак – склонность организма к спонтанным кровотечениям. Это достаточно распространенная группа заболеваний, которые встречаются в любом возрасте, в том числе и раннем детском. Геморрагические диатезы бывают врожденными, возникшими из-за передающихся по наследству генетических отклонений, и приобретенными, явившимися следствием заболеваний крови или сосудов.
Поскольку в основе свертывания крови лежит механизм агрегации (склеивания) тромбоцитов, такие состояния, когда кровоточивость обусловлена нарушением этого механизма, называют дезагрегационной тромбоцитопатией. Дезагрегационная тромбоцитопатия это наиболее частая непосредственная причина образования геморрагического диатеза. На втором месте находятся нарушения проницаемости сосудистой стенки.
Первичный, или выступающий в качестве самостоятельного заболевания, геморрагический диатез у детей обычно имеет под собой причины либо наследственного характера: гемофилия, болезнь Ослера-Рандю, болезнь Виллебранда и т.п., либо иммунного: болезнь Шейнлейн-Геноха или геморрагический васкулит, различного рода эритемы.
Геморрагический диатез у детей также может быть вторичным состоянием, симптомом злокачественного заболевания крови, такого как острый лимфоцитарный, миеломный или лейкоцитарный лейкоз.
В отдельную группу выносят функциональные тромбоцитопатии у детей, которые являются не заболеванием, а лишь проявлением возрастной незрелости тромбоцитов. Функциональные тромбоцитопатии у детей очень распространены, по данным статистики, им подвержены от 5 до 10% всех детей, и более 50% всех случаев спонтанных кровотечений у детей объясняют этим состоянием. Функциональные тромбоцитопатии у детей являются преходящими - как правило, после завершения полового созревания они исчезают. Тем не менее, относиться к ним беспечно нельзя, поскольку при присоединении некоторых патогенных факторов они могут сыграть роль пускового механизма опасных для жизни состояний, например, стать причиной внутреннего кровотечения при ушибе или даже инсульта. Возрастная тробоцитопатия проявляется так же, как и остальные виды геморрагического диатеза у детей, повышенной кровоточивостью, и потому все подобные случаи требуют к себе внимания. Отличить по внешним признакам функциональную тромбоцитопатию от, скажем, проявлений острого лейкоза в ранней стадии невозможно, это можно сделать только после проведения лабораторных исследований крови.
В зависимости от того, какой механизм лежит в основе повышенной кровоточивости, выделяют 4 группы геморрагических диатезов:
Основным и зачастую единственным симптомом геморрагического диатеза является повышенная кровоточивость, все остальные признаки так или иначе связаны именно с ней. Повышенная кровоточивость проявляется в виде длительных или обильных кровотечений по не соответствующим поводам, например, маленькая царапина может стать причиной серьезного и длительного кровотечения. Часто кровоточивость вообще является спонтанной. Проявляется это в виде не имеющих под собой причины кровотечений из носа, десен, маточных кровотечений у женщин, внезапном появлении гематом (синяков) без предшествующей травмы.
Различают 5 типов кровотечений при геморрагических диатезах:
Лечение геморрагических диатезов в первую очередь направлено на устранение кровотечений, поскольку они представляют собой непосредственную опасность для организма. С этой целью назначают препараты, увеличивающие свертываемость крови, а в случае тромбоцитопатий те, которые способствуют лучшему их созреванию, т.е. направленные на улучшение обмена веществ.
Диатезы, являющиеся вторичными, лечат вместе с тем заболеванием, которое их вызвало. Геморрагические диатезы, в основе которых лежат наследственно обусловленные механизмы, как правило, не излечиваются, однако постоянный контроль и терапия, направленная на устранение симптомов и поддержание здоровья, значительно продлевает жизнь таким пациентам.
Функциональная тромбоцитопатия у детей требует создания для ребенка таких условий, которые предохраняли бы его от серьезных травм, в то же время обеспечивая нормальную физическую активность. Также необходимо полноценное питание, профилактика инфекционных заболеваний, особенно вирусной этиологии.
Геморрагические диатезы – большая группа заболеваний, главным симптомом которых является повышенная кровоточивость. Кровотечения могут возникать самостоятельно или же после какого-либо провоцирующего фактора (травма, инфекция, аллергия и др.). В настоящее время известно более 300 геморрагических диатезов. Причина и механизм возникновения, клинические проявления этих заболеваний различны, их и рассмотрим в данной статье.
Существует несколько классификаций геморрагических диатезов, так как они связаны с тремя факторами: с изменениями количества тромбоцитов (кровяных пластинок, участвующих в свертывании крови), поражением сосудистой стенки и нарушениями в свертывающей системе крови.
Различают первичные геморрагические диатезы (самостоятельные заболевания) и вторичные (развившиеся как симптом злокачественного заболевания, аллергической реакции, инфекционного процесса).
Первичные диатезы, как правило, имеют наследственный характер (болезнь Виллебранда, гемофилия, болезнь Рандю-Ослера) или развиваются вследствие (геморрагический васкулит).
Отдельную группу составляют у детей функциональные тромбоцитопатии – преходящие диатезы за счет функциональной незрелости тромбоцитов, которая с возрастом (после полового созревания) исчезает. Они достаточно распространены – отмечаются у 5-10% детей. Только специальные исследования крови позволяют отличить их от других видов диатеза.
Повышенная кровоточивость может быть врожденной и приобретенной.
Врожденная или генетически унаследованная кровоточивость связана с отсутствием образования в организме VIII или IX факторов свертывания крови. Это заболевание (гемофилия) передается от больного отца к дочери через дефектную Х-хромосому, но дочь остается здоровой носительницей дефектного гена и передает его своим сыновьям.
Причин для приобретенной повышенной кровоточивости много:
У детей с геморрагическим диатезом могут повторяться носовые кровотечения. Основной (а очень часто и единственный) симптом всех геморрагических диатезов – повышенная кровоточивость: появление на коже гематом, «синяков», мелких кровоизлияний в виде сыпи; кровотечения самопроизвольные или неадекватные полученным травмам (кровотечения из десен, из носа, из мелких царапин и т.д.). Локализация, характер кровотечений и кровоизлияний зависят от вида заболевания.
При геморрагических диатезах различают 5 типов кровотечений:
Другие симптомы геморрагических диатезов связаны или являются следствием кровотечения (или кровоточивости). Так, боли в суставах или боли в животе связаны с появлением сыпи на слизистой органов пищеварения или внутри сустава.
Внутрисуставные кровоизлияния при гемофилии могут стать причиной инвалидизации пациента.
Лечение геморрагического диатеза зависит от его типа, то есть от конкретной причины, вызвавшей повышенную кровоточивость, и от степени тяжести заболевания.
Первоочередной задачей является остановка кровотечения. Для этого применяются препараты, повышающие свертываемость крови (Фибриноген, Викасол и др.). Местно используют тромбин, фибринную пленку, гемостатическую губку и др. При массивной кровопотере применяют переливание плазмы или цельной крови.
Если диатез связан с повреждением сосудистой стенки, ребенку назначают витамины РР, С и рутин. Если кровотечения обильны и склонны к частым повторениям, иногда применяется оперативное лечение (удаление селезенки). При тяжелом течении васкулита или болезни Верльгофа используют в возрастных дозах.
При вторичных диатезах проводят симптоматическое их лечение совместно с лечением заболевания, ставшего причиной диатеза. При тромбоцитопатиях применяются препараты, улучшающие обменные процессы в организме и способствующие созреванию тромбоцитов. Пациентам необходимо обеспечить полноценное питание и щадящие условия, предохраняющие их от травм (при генетических диатезах).
В дифференциальной диагностике различных форм кровоточивости наиболее удовлетворительной оказалась классификация на основе патогенеза. Согласно ей, геморрагический диатез может быть вызван:
Поражением тромбоцитов (тромбоцитопения, тромбоцитемия или тромбопатия);
Отсутствием какого-либо фактора, необходимого для свертывания крови;
Преобладанием какого-либо из факторов, препятствующих свертыванию (коагулопатия);
Заболеванием сосудов (васкулярная пурпура).
Эта классификация несколько условна, поскольку отношения сосудистой стенки, тромбоцитов, факторов свертывания, связанных с клеточными элементами крови и плазмой, настолько сложны, что изолированные расстройства едва ли можно представить. И все-таки такая классификация возможна, поскольку в определенных случаях роль отдельных факторов доминирует.
Если определяется кровоточивость, то первым практическим действием должно быть в любом случае определение числа тромбоцитов, которое позволяет распознать такие заболевания, как тромбоцитопеническая пурпура, а также те, что сопровождаются повышением числа тромбоцитов, первичную тромбоцитемию, симптоматические тромбоцитозы. Если число тромбоцитов в норме, все равно речь может идти о нарушении функции тромбоцитов, о тромбопатиях.
Среди тромбопатий известны такие наследственные заболевания, как болезнь Гланцманна-Негели, или тромбастения, при которой патологически изменены агрегация тромбоцитов и ретракция кровяного сгустка. Время кровотечения, конечно, удлинено. Еще чаще встречается болезнь Виллебранда-Юргенса (дефицит фактора фон Виллебранда, наследственная псевдогемофилия, ангиогемофилия, конституциональная тромбопатия, которая на деле является не тромбопатией, а скорее заболеванием, напоминающим истинную гемофилию).
Пурпура встречается реже, характерны для болезни скорее кровотечения в виде пятен, отмечается она чаще всего у девочек (в противовес истинной гемофилии), характерно также удлиненное время кровотечения, нормальное время свертывания, но главным образом расстройство образования тромбопластина. На деле речь идет о вторичной тромбопатии, основанной на отсутствии фактора VIII и фактора IX свертывания.
Диагноз можно поставить на основании определения удлиненного времени кровотечения и отсутствия антигемофилического глобулина (VIII фактора).
Иногда эту болезнь наблюдают в сочетании с гиперхолестеринемией.
Функциональное расстройство очень крупных тромбоцитов отмечается при аномалии Мея-Хегглина и других формах геморрагического диатеза, при которых определяются гигантские тромбоциты. Эти врожденные аномалии чаще всего сочетаются с тромбоцитопенией.
К тромбопатиям относят обычно и синдром Портсмаута, при котором в результате воздействия коллагеновых волокон агрегации тромбоцитов не происходит, и макротромбоцитарную тромбопатию Бернара-Сулье, при которой диаметр в самой большой части тромбоцитов выше 4,5 микрона. Это такая же наследственная тромбопатия, как и полифилическос расстройство созревания тромбоцитов Мея-Хегглина.
Чаще наблюдаются вторичные тромбопатии, при которых из-за отсутствия ІІІ тромбоцитарного фактора не происходит ни адгезии, ни агрегации, ни ретракции сгустка, нарушены также консумпция протромбина и генерация тромбопластина.
Вторичные тромбопатии отмечаются при парапротеинемиях, гипергаммаглобулинемиях (болезнь Вальденстрема, миелома, цирроз печени), уремии, лейкозе, миелосклерозе, злокачественном малокровии, при врожденных аномалиях сердечно-сосудистой системы. Такого же генеза и тромбоцитопеническая пурпура. Тромбопатию могут вызвать и продукты деградации фибриногена, а также гепарин, декстран, аспирин.
Провести дифференциальный диагноз различных форм геморрагического диатеза помогают четыре основных исследования:
Определение числа тромбоцитов;
Времени кровотечения;
Протромбинового времени;
Частичного тромбопластинового времени (РТТ).
Если число и функция тромбоцитов нормальны, остальные три исследования дают нормальные результаты и лишь удлинено время кровотечения, то речь может идти о васкулярной пурпуре. При ней симптом Румпеля-Лееде положителен.
Если частичное тромбопластиновое время (РТТ) или протромбиновое время удлинены, возможна коагулопатия. Если удлинен и тот и другой фактор, речь может идти о дефиците протромбина, фибриногена или V, X факторов.
Если частичное тромбопластиновое время (РТТ) патологически изменено, но протромбиновое время нормальное, возможен только дефицит VIII, IX, XI, XII факторов. Если частичное тромбопластиновое время (РТТ) нормальное, а протромбиновое время удлинено, речь может идти о дефиците VII фактора.
Характерной особенностью васкулярных пурпур является отрицательность результатов исследований и положительность симптома Румпеля-Лееде, который, однако, может быть положительным и при тромбоцитопении, и даже при коагулопатиях.
Петехии указывают прежде всего на кровоточивость, связанную с тромбоцитами, но характерны и для васкулярной пурпуры. Крупные подкожные кровотечения характерны для коагулопатии, но встречаются и при тромбоцитопенических пурпурах.
Механизм развития Геморрагические диатезы разнообразен и может быть связан с патологией различных компонентов свёртывающей системы крови (смотри) - плазменных и тромбоцитарных, усилением фибринолиза (смотри), наличием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, циркулирующих в крови антикоагулянтов; повышением проницаемости сосудов или аномалией сосудистой стенки.
Каждый из указанных механизмов может быть первичным (Геморрагические диатезы как самостоятельное заболевание) либо сопровождать другие заболевания (симптоматический Геморрагические диатезы).
Первичные Геморрагические диатезы относят к врождённым семейно-наследственным заболеваниям, характерный признак которых - дефицит какого-либо одного фактора свёртывания крови; исключением является болезнь Виллебранда, при которой нарушаются несколько факторов гемостаза - фактор VIII, сосудистый фактор, адгезивность тромбоцитов. Симптоматические Геморрагические диатезы характеризуются недостаточностью нескольких факторов свёртывания крови.
Классификация. В основу рабочей классификации Геморрагические диатезы может быть положена схема нормального процесса свёртывания крови. Заболевания сгруппированы соответственно фазам процесса свёртывания крови.
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением первой фазы свёртывания крови (образование тромбопластина): Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - фактора VIII (гемофилия А), фактора IX (гемофилия В), фактора XI (гемофилия С), фактора XII.
Наличие антагонистов (ингибиторов) факторов VIII и IX.
Дефицит тромбоцитарных компонентов тромбопластинообразования - количественная недостаточность тромбоцитов (первичная и симптоматическая), качественная недостаточность тромбоцитов (тромбоцитопатии).
Ангиогемофилия (синонимы болезнь Виллебранда).
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением второй фазы свёртывания крови (образование тромбина): Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - фактора II (протромбина), фактора V (Асглобулина), фактора VII (проконвертина), фактора X (фактора Стюарта - Прауэр).
Наличие ингибиторов к факторам II, V, VII и X.
Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением третьей фазы свёртывания крови (образование фибрина): дефицит плазменных компонентов фибринообразования - фактора I (фибриногена), количественный и качественный дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующего фактора).
Геморрагические диатезы, обусловленные ускоренным фибринолизом.
Геморрагические диатезы, обусловленные развитием диссеминированного внутрисосудистого свёртывания: синдром дефибринации (синонимы: тромбогеморрагический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления).
Дефицит плазменных компонентов тромбопластинообразования - факторов VIII, IX, XI и XII. Дефицит факторов VIII и IX - смотри Гемофилия.
Дефицит фактора XI (синонимы: гемофилия С, дефицит предшественника тромбопластина плазмы, синдром Розенталя) впервые описали в 1953 г. Розенталь (R. L. Rosenthal), Дрескин и Розенталь (О. Н. Dreskin, N. Rosenthal). В последующие 10 лет было описано св. 120 больных во всех частях света, однако статистических данных о распространённости дефицита фактора XI нет. Наследуется по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрацией гена; не исключается и аутосомнорецессивный характер наследования. Обнаруживается у лиц обоего пола с одинаковой частотой. Фактор XI - предшественник тромбопластина плазмы, активизируется под действием активного фактора XII, способствует превращению фактора IX в активную форму; при недостаточности его нарушается образование тромбопластина. Это белок, при электрофорезе мигрирует в зоне β 2 глобулинов. Стабилен при хранении, не потребляется в процессе свёртывания крови. Место синтеза не установлено.
Симптомы заболевания напоминают гемофилию. Кровоточивость выражена умеренно: обычно кровотечения после травм и небольших хирургических вмешательств (экстракция зубов, тонзиллэктомия и другие). Спонтанные геморрагии возникают редко. Трудоспособность больных не нарушается.
Диагноз ставят на основании снижения уровня фактора XI ниже 20%, а также характерных данных коагулограммы (смотри): некоторое увеличение времени свертывания крови и времени рекальцификации, нарушение теста потребления протромбина, образования тромбопластина (по Биггс - Дугласу) и парциального тромбопластинового времени (таблица 1) при нормальном содержании факторов VIII и IX плазмы и 3-го фактора тромбоцитов.
Кровотечение останавливают путём тампонады, прижатия кровоточащего участка. В редких случаях обильных кровотечений хороший эффект даёт переливание плазмы.
Дефицит фактора XII впервые описали в 1955 год Ратнов и Копли (О. D. Ratnoff, A. L. Copley). К 1970 год зарегистрировано более 100 больных. Дефицит фактора XII наследуется по аутосомно-рецессивному типу; доминантный характер наследования полностью не исключается.
Фактор XII (синонимы: фактор контакта, фактор Хагемана) является глюкопротеином. В плазме находится в неактивной форме, активируется при контакте с чужеродной поверхностью. При электрофорезе мигрирует с 3-глобулинами, стабилен при нагревании до t× 56×. Активирует фактор XI и способствует агрегации тромбоцитов.
Дефицит фактора XII клинически не проявляется. Диагноз ставится только по данным коагулограммы: удлинение времени свёртывания в силиконированных пробирках и на силиконированных стёклах, нарушение парциального тромбопластинового времени (нормализуется добавлением нормальной или адсорбированной BaSO 4 плазмы и сыворотки) при нормальном протромбиновом времени (таблица 1).
Лечения больных обычно не требуется; прогноз благоприятный.
Ингибиторами фактора VIII являются антитела к фактору VIII, которые относят к иммуноглобулинам класса IgG, IgM. В 1940 г. Лознер (Е. L. Lozner) и соавторами описали у больных с заболеванием, напоминающим гемофилию, наличие антикоагулянта. Последний был обнаружен также у больных гемофилией, которые получали множественные трансфузии, что и явилось доказательством принадлежности этих ингибиторов к антителам.
Приобретённые ингибиторы к фактору VIII описаны при ревматизме, острой красной волчанке, лейкозах, сепсисе и других заболеваниях, а также в поздние сроки беременности и после родов.
Симптомы заболевания клинически напоминают гемофилию, развиваются в любом возрасте на фоне основного заболевания; семейный анамнез не отягощён. Диагноз ставят на основании данных коагулограммы (удлинение времени свёртывания крови, уменьшение потребления протромбина, нарушение теста образования тромбопластина, уменьшение фактора VIII, положительная проба Биггс - Бидуэлл на антитела к фактору VIII) и подтверждают методом иммуноэлектрофореза (появляется дуга преципитации против специфической антисыворотки).
Лечение должно быть направлено на основное заболевание, на подавление продукции антител и купирование геморрагий. С целью подавления продукции антител назначают иммунодепрессанты - азотиоприн (имуран) по 100-200 миллиграмм и преднизолон по 1-1,5 миллиграмм/килограмм ежедневно до полного исчезновения антител. Из гемостатических сред более эффективно переливание концентратов фактора VIII, особенно гетерогенных, но последние антигенны и их можно применять только при обильных, длительных кровотечениях, угрожающих жизни; повторное введение гетерогенных препаратов может дать тяжёлые посттрансфузионные реакции. Прогноз зависит от основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома. Он значительно ухудшается при кровоизлияниях в жизненно важные органы (головной мозг, мышца сердца и другие).
Ингибиторы фактора I X описаны как у больных гемофилией В, так и при других состояниях. Принципы диагностики, методы лечения и прогноз такие же, как при ингибиторах фактора VIII.
Дефицит тромбоцитарного компонента тромбопластинообразования развивается вследствие количественной недостаточности тромбоцитов при тромбоцитопенической пурпуре (смотри Пурпура тромбоцитопеническая), симптоматической тромбоцитопении (смотри Гипопластическая анемия, Лейкозы) и качественной неполноценности тромбоцитов (тромбопатии).
С момента описания Гланцманном (Е. Glanzmann, 1918) тромбастении обнаружен ряд заболеваний, причиной которых является качественная неполноценность тромбоцитов. Классификация этих заболеваний представляет большие трудности. Браунштейнер (Н. Braunsteiner, 1955) предлагает делить их на тромбопатии и тромбастении. Термином «тромбопатия» он обозначает недостаточность в тромбоцитах фактора 3 (тромбопластического), под термином «тромбастения» - недостаточность в тромбоцитах фактора 8 (фактор ретракции). С накоплением новых сведений стало ясно, что качественная недостаточность тромбоцитов является комплексной. Следовательно, классификация по одному признаку может привести к ошибкам. По решению Международного комитета по гемостазу и тромбозам более удачным признан термин «тромбопатия» или «тромбоцитопатия». В эту группу относят любую качественную недостаточность тромбоцитов: уменьшение содержания в них отдельных факторов или недостаточное освобождение этих факторов в процессе свёртывания крови (смотри Тромбоцитопатии).
Ангиогемофилия - семейно-наследственная форма Геморрагические диатезы, обусловленная врождённым дефицитом в плазме антигеморрагического сосудистого фактора Виллебранда и фактора VIII. Основным лабораторным тестом является удлинение времени кровотечения (до 1 часа и более); количество тромбоцитов, индекс ретракции кровяного сгустка и время свёртывания крови нормальные (смотри Ангиогемофилия).
Дефицит плазменных компонентов тромбинообразования - факторов II, V, VII и X.
Врождённая количественная недостаточность фактора II (протромбина) - истинная гипопротромбинемия; описана Роудсом и Фитц-Хью (J. Е. Rhoads, Jr. Т. Fitz-Hugh, 1941) под названием идиопатической гипопротромбинемии у больного с тяжёлыми кровотечениями (протромбиновое время резко удлинено, другие факторы протромбинового комплекса - V, VII, X - не были исследованы). В 1947 год Квик (A. J. Quick) описал у двух братьев выраженную кровоточивость, удлинение протромбинового времени и нормальный уровень фактора V, а в 1955 год - значительное уменьшение протромбина у девочки. Заболевание встречается редко. Описано около 20 больных с достоверной гипопротромбинемией [Силер (R. A. Seeler), 1972]. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болеют лица обоего пола.
Протромбин превращается в тромбин под действием активного фактора X. Протромбин (фактор II) - глюкопротеин мигрирует при электрофорезе с α 2 -глобулином. Стабилен при хранении и нагревании, растворим в воде. Период полураспада протромбина 12-24 часа. Синтезируется в печени при участии витамина К. 75-85% протромбина потребляется во время свёртывания (смотри Протромбин).
Клинически наблюдаются признаки повышенной кровоточивости, которые появляются иногда в момент рождения в виде кровотечения из пупочного канатика, позже при прорезывании и смене зубов, у больных женщин - с началом менструаций. Возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения после родов, ушибов, удаления зубов, хирургических вмешательств (тонзиллэктомий и другие). Могут появляться межмышечные гематомы и гемартрозы, обычно без нарушения функций суставов. Гематурия, желудочно-кишечного кровотечения наблюдаются редко. С возрастом кровоточивость уменьшается, несмотря на то, что дефицит протромбина остаётся.
Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса по Квику и при определении двухступенчатым методом (смотри Протромбиновое время), коррекция протромбинового времени по Квику нормальной свежей и «старой» плазмой, сохранение дефицита протромбина после добавления сыворотки и адсорбированной плазмы (таблица 2).
Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и элюата BaSO 4 (таблица 1).
Лечение при кровотечениях проводят переливанием плазмы или крови. При больших хирургических вмешательствах предпочтительнее переливать концентраты дефицитного фактора, вводя PPSB - препарат, содержащий протромбин, проконвертин, фактор Стюарта-Прауэр, фактор IX (смотри Гемофилия, антигемофильные препараты). Для гемостаза достаточно, чтобы уровень протромбина в результате трансфузий составлял 40% нормы.
Прогноз зависит от степени дефицита фактора II; при появлении кровоизлияний в жизненно важные органы прогноз значительно ухудшается.
Качественная недостаточность протромбина (диаспротромбия) описана Шапиро (S. S. Shapiro) с соавторами (1969) и Джоссо (Е. Josso) с соавторами (1972), которые обнаружили у членов одной семьи заболевание с клинической, признаками гипопротромбинемии. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Уровень протромбина составлял 15-10% нормы (определение одно и двухступенчатым методами).
При исследовании со стафиллокоагулазой и методом иммуноэлектрофореза со специфическими антисыворотками к протромбину человека содержание протромбина было нормальным.
Симптомы заболевания, методы лечения и прогноз такие же, как и при врождённой количественной недостаточности протромбина.
Симптоматическая недостаточность протромбина наблюдается при заболеваниях с нарушением функции печени, при лечении антикоагулянтами непрямого действия (производными кумарина), при дефиците витамина К, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. В коагулограмме, кроме снижения уровня протромбина, выявляют недостаточность тех факторов свёртывания крови, которые синтезируются главным образом в печени (факторы I, V, VII). Лечение должно быть направлено на купирование кровоточивости. Назначают переливания плазмы, при развитии анемии переливают кровь. С целью повышения синтеза протромбина применяют витамин К в инъекциях и викасол. При передозировке антикоагулянтов непрямого действия к этим препаратам добавляют рутин в дозе до 0,1 грамм 3 раза в сутки и немедленно отменяют антикоагулянт. Обязательным является лечение основного заболевания, успешность которого определяет прогноз.
Недостаточность фактора V (синонимы гипопроакцелеринемия).
Фактор V (синонимы Ас-глобулин) ускоряет превращение протромбина в тромбин активированным фактором X. Это белок, при электрофорезе мигрирует между β и γ-глобулинами; лабилен: быстро разрушается при хранении и нагревании. Период полураспада короткий (12-15 часов). Полностью потребляется при свёртывании крови и в сыворотке не обнаруживается. Синтезируется в печени при участии витамина К.
Парагемофилия - наследственная недостаточность фактора V, впервые описана в 1947 год Овреном (P. A. Owren) и Квиком. Заболевание встречается редко, точной статистики нет. По данным Силера, к 1972 год описано 58 больных (30 мужчин и 28 женщин). Наследуется заболевание по аутосомно-рецессивному типу; некоторые авторы допускают доминантный тип наследования. Болезнь обычно встречается в семьях, где имеются браки между родственниками.
Симптомы заболевания могут появиться в момент рождения. Течение болезни обычно более лёгкое, чем при дефиците других факторов протромбинового комплекса. У большинства больных обнаруживают кровоизлияния в кожу, носовые кровотечения. Глубокие межмышечные гематомы и гемартрозы образуются редко. У женщин часто бывают меноррагии. Описывают кровотечения после оперативных вмешательств, экстракции зубов, после родов. Диагноз устанавливают на основании данных коагулограммы: снижение протромбинового индекса, который корригируется добавлением адсорбированной BaSO 4 плазмы, лишённой факторов II и VII. Нарушение парциального тромбопластинового времени нормализуется добавлением нормальной плазмы и плазмы, адсорбированной BaSO 4 (таблица 2). Иногда дефицит фактора V сочетается с уменьшением активности фактора VIII. Эти случаи необходимо дифференцировать с гемофилией А (смотри Гемофилия), ангиогемофилией (смотри).
Лечение: заместительная трансфузия свежей плазмы или крови; при обильных кровотечениях и больших хирургических вмешательствах трансфузию повторяют каждые 6-8 часов, для гемостаза достаточно поддерживать содержание фактора V в пределах 10-30% нормы. Концентратов фактора V не получено.
Прогноз зависит от частоты и длительности кровотечений и локализации геморрагий: значительно ухудшается при кровоизлияниях в головной мозг. Полное выздоровление невозможно. Иногда в зрелом возрасте кровоточивость уменьшается при сохранении дефицита фактора V.
Симптоматическая недостаточность фактора V возникает на фоне заболеваний, осложнённых поражением печени (гепатиты, циррозы печени, лейкозы и другие). Клинической, признаки болезни определяются основным заболеванием, к ним присоединяются геморрагические проявления различной тяжести и локализации. Приобретённый дефицит фактора V всегда сочетается с недостаточностью других факторов свёртывания (I, II, VII, X), что с учётом анамнеза позволяет дифференцировать это состояние от врождённого дефицита фактора V.
Лечение должно включать активную терапию основного заболевания; с гемостатической целью проводят трансфузии плазмы или крови.
Недостаточность фактора VII может быть наследственной и симптоматической (смотри Гипопроконвертинемия).
Наследственный дефицит фактора X (фактора Стюарта - Прауэр) описали Квик и Хасси (С. V. Hussey, 1953): у больной отмечалось умеренное удлинение протромбинового времени и нарушение потребления протромбина.
В 1956 год Тельфер (Т. P. Telfer) с соавторами опубликовал результаты исследования аналогичной больной с двойным дефектом, который они обозначали как дефицит фактора Прауэр, а Хофи (С. Houghie) с соавторами независимо от них описал сходное заболевание у мужчины, которое обозначили как недостаточность фактора Стюарта. Впоследствии была показана идентичность этих факторов, и указанный дефицит был назван болезнью Стюарта-Прауэр. Заболевание встречается относительно редко. К 1972 год было описано около 25 наблюдений. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.
Фактор X активирует переход протромбина в тромбин. Является белком, мигрирует при электрофорезе в зоне α 1 -глобулинов. Синтезируется в печени. Период полураспада 30-70 часов. Стабилен при хранении и быстро разрушается при нагревании; не потребляется в процессе свёртывания крови; обнаруживается и в плазме, и в сыворотке. При его дефиците нарушаются I и II фазы процесса свёртывания крови.
Клинически недостаточность фактора X редко проявляется геморрагиями. Только при почти полном его отсутствии возникают носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения из слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и почек, внутричерепные кровоизлияния, гемартрозы и межмышечные гематомы. Содержание фактора X может увеличиваться при беременности и поэтому во время родов кровотечения, как правило, отсутствуют. Однако в послеродовом периоде наблюдаются тяжёлые кровотечения, что связано с падением концентрации фактора X. После хирургических вмешательств, выполненных без соответствующей подготовки, также возможны кровотечения.
Диагноз основывается на данных коагулограммы: потребление протромбина уменьшено, тест образования тромбопластина нарушен и нормализуется добавлением нормальной плазмы и сыворотки, парциальное тромбопластиновое время удлинено и нормализуется добавлением нормальной плазмы, сыворотки, а также элюата BaSO 4 (таблица 3).
Протромбиновое время удлинено, корригируется добавлением нормальной и «старой» плазмы и сыворотки (таблица 2). Дифференцируют с Геморрагические диатезы, обусловленными недостаточностью других факторов протромбинового комплекса (II, V и VII) и с гемофилией. При дефиците факторов II и V протромбиновое время нормализуется добавлением нормальной свежей плазмы, добавление сыворотки не изменяет этого времени, тест образования тромбопластина не нарушен. При дефиците фактора VII протромбиновое время корригируется добавлением нормальной плазмы (свежей и консервированной) и нормальной сыворотки. Использование змеиного яда Расселла в тесте одноступенчатого протромбинового времени вместо тромбопластина способствует дифференциации дефицита факторов VII и X: при недостаточности фактора VII протромбиновое время нормализуется, при дефиците фактора X - остаётся удлинённым. Тест образования тромбопластина не нарушен при недостаточности фактора VII; при дефиците фактора X тест образования тромбопластина нарушен за счёт сывороточного компонента (нормализуется при добавлении нормальной сыворотки). Дефицит фактора X дифференцируют с гемофилией на основании нормального протромбинового времени при нарушенном тесте образования тромбопластина.
Лечение направлено на остановку спонтанных кровотечений. С целью повышения уровня фактора X (необходимо повысить более чем на 10%) переливают плазму; при операциях и в послеродовом периоде более эффективна трансфузия концентратов PPSB и его аналогов.
Прогноз зависит от степени дефицита фактора X, частоты и локализации геморрагий.
Антагонисты тромбина. Под термином «антитромбин» подразумевают общую способность плазмы или сыворотки нейтрализовать тромбин. Различают антитромбин I, II, III, IV, V и VI.
Антитромбином I является фибрин (смотри), который адсорбирует тромбин после свёртывания крови, что имеет большое значение для прекращения дальнейшего свёртывания крови при наступившем гемостазе. При лизисе фибрина тромбин освобождается.
Антитромбин II - гепарин (смотри) содержится в высоких концентрациях в печени, лёгких, мышцах. Растворим в воде, осаждается спиртом, ацетоном и кислотой. Относится к мукополисахаридам, молекулярный вес 10 000-12 000. Гепарин и его Ко-фактор предотвращает превращение протромбина в тромбин.
Антитромбин III вызывает необратимое разрушение тромбина в плазме. При фракционировании выделяется с альбумином, при электрофорезе мигрирует с α 2 глобулином, разрушается под действием эфира, нагреванием до t° 80° и при pH выше 9,5 и ниже 6,0. Молекулярный вес 64 000. Избыток антитромбина III ведёт к повышенной кровоточивости.
Антитромбин IV появляется во время свёртывания крови. Его значение в развитии повышенной кровоточивости не установлено.
Антитромбин V обнаружен в крови больных, страдающих ревматоидными артритами. Может обусловливать повышенную кровоточивость у этой группы больных.
Антитромбин VI описан впервые Ковальским (Е. Kowalski, 1959). Он образуется при частичном лизисе фибриногена и уменьшает влияние тромбина и полимеризацию фибрин-мономера; разрушается при нагревании в течение 20 минут до t° 60°, не диализируется; при электрофорезе мигрирует между β и γ-глобулинами, не адсорбируется BaSO 4 , осаждается 50% сульфатом аммония.
Среди антагонистов тромбина наибольшее значение имеет гепарин (смотри).
Гипергепаринемия бывает чаще приобретённой, но может быть и врождённой. Она развивается при коллагенозах, лейкозах, передозировке гепарина (при лечении тромбоэмболических осложнений), при операциях с экстракорпоральным кровообращением, анафилактическом шоке и другие Симптомы гипергепаринемии характеризуются бурными кровотечениями из слизистых оболочек, послеоперационных разрезов и ран, обширными и глубокими гематомами. Диагноз основывается на данных коагулограммы: удлинение времени свёртывания крови и тромбинового времени, которые корригируются добавлением протамин-сульфата или толуидинового синего (проба Сирмаи). Дифференцируют с Геморрагические диатезы, обусловленными наличием приобретённых антител к различным факторам свёртывания. При последних время свёртывания крови также удлинено, но оно не нормализуется при добавлении протамин-сульфата и толуидинового синего. При наличии антител к фактору VIII нарушается тест потребления протромбина и тест образования тромбопластина, обнаруживают положительную пробу Биггс-Бидуэлл; при наличии антител к фактору VII удлинено протромбиновое время и время свёртывания крови.
Лечение сводится к внутривенному введению 1% раствора протамин-сульфата, количество вводимого препарата зависит от степени гипергепаринемии; контроль за лечением заключается в определении уровня гепарина в крови.
Прогноз зависит от течения основного заболевания и тяжести геморрагического синдрома.
Антагонисты факторов протромбинового комплекса (II, V, VII, X) возникают у больных с врождённой недостаточностью этих факторов или при заболеваниях, протекающих с нарушениями в иммунокомпетентной системе (коллагенозы, бронхиальная астма, диспротеинемии). Клинической, признаки аналогичны наблюдаемым при гипопротромбинемии. Диагноз основывается на данных коагулограммы: уменьшение содержания одного из факторов протромбинового комплекса с помощью однои двухступенчатого методов определения протромбина и подтверждается результатами иммунофореза со специфическими антисыворотками.
Дефицит плазменных компонентов фибринообразования. Недостаточность фибриноген а (фибриногенемия и гипофибриногенемия) - смотри А фибриногенемия, недостаточность фактора XIII.
Дефицит фактора XIII (синонимы болезнь Лаки-Лоранда) впервые описан Дуккертом (F. Duckert, 1960). Статистика не разработана. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, не исключается и наследование, сцепленное с полом.
Фактор XIII (синонимы: фибриназа, фибринстабилизирующий фактор, фибринолигаза) участвует в стабилизации фибрина: превращает растворимый фибрин S (soluble) в стабильный фибрин I (insoluble). Содержится в крови в неактивной форме, активируется тромбином в присутствии ионов кальция. Стабилен при хранении, частично термостабилен. Период полураспада 4 дня.
Геморрагии возникают при уменьшении в крови фактора XIII (ниже 10%). Характерно позднее возникновение кровоточивости - через несколько часов после травмы; описаны обширные гематомы, синяки, желудочно-кишечного кровотечения, кровотечения из пупочной ранки. Вследствие дефицита фактора XIII плохо заживают раны (рыхлость сгустка препятствует прорастанию его фибробластами).
Диагноз основывается на типичной клинике (позднее возникновение кровотечений и плохое заживление ран) и данных коагулограммы: тесты, характеризующие систему гемостаза, не нарушаются. При исследовании растворимости сгустка (в пятимолярном растворе мочевины или 1% растворе монохлоруксусной кислоты) обнаруживается его нестабильность.
Лечение необходимо при выраженной кровоточивости или при проведении этим больным хирургических вмешательств. Применяют трансфузии цельной крови, плазмы, а в тяжёлых случаях криопреципитата. Для эффективного гемостаза достаточно повышение уровня фактора XIII (более 10%). Прогноз обычно благоприятный.
Процессы фибринолиза ускоряются вследствие повышения синтеза плазмина или недостаточного синтеза антиплазмина (смотри Фибринолиз).
Синдром дефибринации (синонимы: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) развивается на фоне клиники метастазирующей злокачественной опухоли, внутрисосудистого гемолиза, шока, ожоговой болезни, при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода, при попадании в кровяное русло веществ с тромбопластической активностью.
Бленвилль (Н. М. D. Blainville, 1834) обнаружил, что внутривенное введение животным мозговой ткани ведёт к немедленной гибели их в результате массивного внутрисосудистого свёртывания крови. Вулдридж (L. С. Wooldridge, 1886) нашёл, что медленное внутривенное введение животным тканевого тромбопластина не ведёт к гибели животного, проявляясь развитием состояния несвертываемости крови. Обата (J. Obata, 1919) наблюдал, как инъекции тромбопластических веществ вызывают образование тромбов в мелких кровеносных сосудах. Миллс (С. A. Mills, 1921) выявил при этом уменьшение концентрации фибриногена. По данным Мелланби (J. Mellanby, 1933) и Уорнера (Е. D. Warner) с соавторами (1939), аналогичный эффект наблюдался при внутривенном введении тромбина. Вайнер (А.Е. Weiner) с соавторами (1950), Шнайдер и Пейдж (С. L. Schneider, Е. W. Page, 1951) высказали предположение, что при попадании в кровяное русло тромбопластических веществ происходит внутрисосудистое свёртывание, в результате которого истощаются запасы фибриногена и потребляются факторы свёртывания. Джексон (D. P. Jackson) с соавторами (1955) обнаружили у таких больных гипофибриногенемию, уменьшение количества тромбоцитов и концентрации протромбина. Аналогичный механизм был установлен и для синдрома дефибринации при внутривенном введении тромбопластических веществ [Копли, 1945; Ратнов и Конли (С. L. Conley); Шнайдер, 1957]. Симптомы заболевания проявляются развитием интенсивного внутрисосудистого свёртывания крови (фаза гиперкоагулемии). В процессе массивного внутрисосудистого свёртывания крови используются все прокоагулянты (коагулопатия потребления): снижается уровень факторов I, II, V, VII, VIII, XIII и количество тромбоцитов (фаза гипокоагулемии). Вследствие гиперкоагуляции и отложения фибрина в сосудах активируется фибринолитическая система (фаза вторичного фибринолиза и дефибринации), что сопровождается увеличением продуктов деградации фибриногена и фибрина при нормальном уровне активаторов плазминогена и плазмина. Синдром дефибринации по течению может быть острым, подострым и хроническим. Острое течение синдрома дефибринации длится несколько часов или дней и часто остаётся нераспознанным. Наблюдается при шоке, внутрисосудистом гемолизе, ожоговой болезни, хирургических вмешательствах (на лёгких, поджелудочной железе и другие), в акушерской практике (при отслойке плаценты, внутриутробной смерти плода), септическом аборте, острых вирусных инфекциях и других состояниях.
Геморрагии проявляются в виде петехий на коже, кровотечений и гематом после инъекций и разрезов. Особенно обильные кровотечения развиваются при дефибринации на фоне акушерской патологии.
Подострое течение синдрома дефибринации длится в течение нескольких недель. Чаще возникает при метастазирующих злокачественных опухолях, лейкозах, внутриутробной смерти плода. Кровоточивость может быть генерализованной и локальной, что обусловлено локальной травмой или распадом очага поражения (напр., опухоль желудка). В некоторых случаях ведущими симптомами являются тромбозы вен и артерий.
Хронический течение синдрома дефибринации обычно наблюдается при сосудистой патологии (гигантские гемангиомы - синдром Казабаха - Мерритта, массивные каверноматозные изменения в сосудах, особенно в системе селезёночной и воротной вен). Кровоточивость и тромбозы выражены слабо или отсутствуют.
Диагноз ставят на основании клиники и данных коагулограммы: тромбоцитопения, удлинение тромбинового времени, снижение уровня фибриногена, недостаточность факторов II, V, VIII, повышение содержания продуктов деградации фибриногена и фибрина при нормальном содержании плазмина и активаторов фибринолиза. Дифференцируют с приобретённой гипофибриногенемией у больных с тяжёлыми заболеваниями печени, к-рая может сопровождаться уменьшением факторов II, V, VII и X, но содержание фактора VIII остаётся нормальным. При первичном фибринолизе наряду со снижением содержания фибриногена и факторов II, V, VII, VIII и X повышается уровень плазмина и его активаторов. При наличии циркулирующих антикоагулянтов уровень фибриногена и других факторов свёртывания обычно не снижается, нет активации фибринолиза.
При синдроме дефибринации прежде всего необходимо лечение основного заболевания, на фоне которого он развился. Для купирования геморрагий некоторые авторы полагают обоснованным введение антикоагулянтов прямого действия. Обычно вводят внутривенно гепарин: начальная доза - 50-100 ЕД на 1 килограмм веса; затем ежечасно по 10-15 ЕД на 1 килограмм. Внутримышечное введение его не рекомендуется, так как из-за замедленного его всасывания трудно проконтролировать наступление гипергепаринемии. Однако это мнение разделяется не всеми исследователями. При сочетании синдрома дефибринации с резкой тромбоцитопенией дозу гепарина уменьшают вдвое, одновременно назначая переливание крови и фибриногена. Назначение гепарина при отсутствии синдрома дефибринации усугубляет кровоточивость и может нанести вред больному. Кумариновые препараты применяют для длительного лечения, но, чтобы затормозить дефибринацию, необходимы высокие дозы, которые, резко уменьшая содержание факторов свёртывания, усиливают кровотечения. Ингибиторы фибринолиза (Σ-аминокапроновая кислота и её аналоги) противопоказаны, так как они ведут к образованию внутрисосудистых тромбов, введение их может сопровождаться прогрессированием кровоточивости.
Прогноз зависит как от течения основного заболевания, так и от интенсивности синдрома дефибринации.
Патологоанатомическая картина при Геморрагические диатезы может быть обусловлена остаточными явлениями кровоизлияний (смотри) в различные органы и признаками малокровия (смотри Анемия). При вторичном дефиците факторов свёртывания крови патологоанатомические изменения характерны для основного заболевания; аналогичная картина наблюдается и при синдроме дефибринации, но преобладают признаки геморрагий в различных органах или тромбозов с отложением фибрина в сосудах, особенно мелких.
Осложнения при Геморрагические диатезы зависят от локализации геморрагий. При повторных кровоизлияниях в суставы возникают гемартрозы (смотри); при образовании обширных гематом в области прохождения крупных нервных стволов возможно сдавление нервов с развитием параличей, парезов (смотри); при кровоизлияниях в головной мозг появляются симптомы, характерные для нарушения мозгового кровообращения (смотри). При повторных переливаниях крови и плазмы может развиться сывороточный гепатит. У больных с полным отсутствием факторов свёртывания возможно образование антител, что значительно уменьшает эффективность трансфузий; возможны посттрансфузионные реакции. Обнаружено образование антител к эритроцитарным, лейкоцитарным и тромбоцитарным антигенам, что осложняет проведение переливаний и требует специального подбора доноров.
Профилактика рецидивов состоит в переливании соответствующих трансфузионных сред, которые повышают уровень дефицитного фактора и купируют геморрагии. Большое значение имеют медико-генетические консультации, ориентирующие супругов из семей с врождённой патологией в системе свёртывания крови в отношении планирования потомства.
Среди госпитализируемых в стационары детей с болезнями системы крови около половины составляют больные с Геморрагические диатезы
Распространённость Геморрагические диатезы имеет определённую возрастную зависимость. Наследственные формы Геморрагические диатезы проявляются, как правило, с рождения или вскоре после рождения, например, гипо- и афибриногенемии (смотри), врождённые тромбоцитопатии (смотри), синдром Вискотта - Олдрича (смотри Вискотта - Олдрича синдром) и другие. Приобретённые формы Геморрагические диатезы чаще наблюдаются в дошкольном и школьном возрасте, например пурпура тромбоцитопеническая (смотри), геморрагический васкулит (смотри Шенлейна - Геноха болезнь) и другие.
Транзиторная недостаточность факторов свёртывания крови получила название геморрагической болезни новорожденных. Она проявляется в первые дни жизни кровоизлияниями в кожу, мышцы, слизистые оболочки (петехии, экхимозы, гематомы), в мозг, кровотечениями из слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (мелена, кровавая рвота), пупочной ранки и так далее.
Основной причиной геморрагической болезни новорожденных (особенно недоношенных) является низкое содержание некоторых факторов свёртывания крови (проконвертина, протромбина и другие) и повышенное содержание веществ, обладающих антикоагулянтной активностью (антитромбопластин, антитромбины, в первую очередь гепарин, фибринолизин и другие), на фоне свойственной этому периоду детства повышенной проницаемости сосудистой стенки. Транзиторная недостаточность связана также с незрелостью отдельных органов (особенно печени), с недостаточностью витамина К. У некоторых новорожденных с гемолитической болезнью повышенная кровоточивость объясняется наличием антиэритроцитарных антител, трансплацентарно перешедших от матери, обладающих групповой антигенной активностью к тромбоцитам ребёнка: у больного обнаруживается поэтому не только анемия, но и тромбоцитопения (смотри Гемолитическая болезнь новорожденных). Интеркуррентные и инфекционные заболевания, асфиксия и нарушения метаболизма (особенно ацидоз) у новорожденных с дефицитом факторов свёртывания крови значительно усиливают кровоточивость. Веккио и Бушар (F. Vecchio, Bouchard) описали особый вид Геморрагические диатезы у новорожденных, возникающий после 8-го дня жизни, иногда через несколько недель, и характеризующийся внезапностью появления и тяжестью кровоточивости, сопровождающейся дефицитом компонентов протромбинового комплекса, а также других плазменных факторов свёртывания крови (IX, X и др.) при отсутствии функционального поражения печени. Патогенетическая связь этой формы Геморрагические диатезы с авитаминозом подтверждается эффективностью парентерального введения витамина К. Возникновение этих поздних идиопатических форм Геморрагические диатезы связано, по-видимому, с потерей способности гепатоцитов использовать витамин К, который всасывается из желудочно-кишечного тракта нормально. Этот вид Геморрагические диатезы следует отличать от гиповитаминоза К, обусловленного холестазом или поражением тонкой кишки.
Лечение основано на патогенетических механизмах нарушения гемостаза. При наследственных формах используются средства, устраняющие дефицит отдельных факторов свёртывания крови, а также средства, подавляющие антикоагулянтную активность крови.
В профилактике наследственных форм Геморрагические диатезы большое значение имеют медико-генетические консультации, а приобретённых - предупреждение заболеваний, способствующих их возникновению.
Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:
