Форма 4 АНКЕТА (заполняется собственноручно) 1. Фамилия Имя Иванов Место для фотографии (4 см х 6 см) Иван Отчество Иванович 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине Не изменял 3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика) 1956. 25.06., село Краюха, Бабаевский р-н, Вологодская обл., Россия 4. Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан) 34 5678, Овд Первомайского административного округа г. Мурманска, 31.12.2006 5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан) Не имею 6. Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись) Брак с Ивановой Марией Сергеевной зарегистрирован 25.02.1973 ЗАГС г. Вологда, Брак с Петушковой Ириной Владимировной расторгнут 18.01.1972, ЗАГС г. Вологда 7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите) Не изменял 8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому) 1975- Вологодский молочный институт, очно, ВУС 23 564, «ветеринар» 9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме) Оформлялся УФСБ по Вологодской области в 1976 году по форме № 3 10. Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на Не ходатайствовал постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое) 2 11. Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью) 1975- Финляндия, туристический отдых, 1978- Швеция, туристический отдых 12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что) Не были 13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете Военнообязанный, рядовой, ОВК Мурманской области по г. Кола 3 14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*. Месяц и год Должность с указанием наименования Адрес организации (фактический, организации юридический, в т.ч. за границей) поступления увольнения 07.1970 05.1972 Военнослужащий Вооруженных сил г. Череповец, Вологодская обл. (срочная служба), воинская часть 235 09.1972 07.1976 Студент Вологодского молочного г. Вологда, ул. Киселева, д.5 ком. 56 (студенческое общежитие) института 09.1974 12.1974 Авдеевка, Бабаевский р-н, Студент Вологодского молочного с. Вологодская область, ул. Петушки, института (производственная д. 5 практика) 07.1976 09.1976 Отпуск по окончанию Вологодского молочного института с. Пальцево, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Первомайская, д.3 с. Звездное, Бабаевского р-на, Вологодской обл., ул. Петровского, д. 5 09.1976 10.1998 Агротехник сельхозобъединения «Красный луч» совхоза «Передовой» 10.1998 12.1998 Безработный (пребывание на учете в г. Мурманск, ул. Книповича, д.35 центре занятости), 12.1998 по Главный инженер совхоза «Тулома» настоящее объединения «Агросельхозкомплекс» время пос. Верхнетуломский, Кольский р-н, Мурманская обл., ул. Шумилова, д.21, оф.6 Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах). * 4 15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **. Степень родства Фамилия, имя и отчество Число, месяц, год и место рождения, гражданство Место работы, должность Иванова Мария Сергеевна (Тихонова) 18.03. 1958., г. Вологда, гражданка России домохозяйства Иванов Иван Петрович 23.12.2025., с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область Пенсионер отец д. Ручейки, Бабаевский р-н, Вологодская область Умерла в 2004 мать Иванова Мария Сидоровна (Завьялова) Петушкова Ирина Владимировна Джонсон Мария Ивановна (Иванова) 16.08. 1956., г. Вологда, гражданка России Сведений не имею 12.05.1978, г. Вологда, гражданка Канады Сведений не имею жена бывшая жена дочь Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл *** г.Кола, Кольский р-н, Мурманская область, ул. Победа, д.14, кв.7, прибыла из г. Вологда в 1998 году с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Петушки, д. 5 Захоронена в с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область, г. Вологда, ул. Зеленая, д. 5, кв.12 Канада,г. Квебек точных сведений об адресе места жительства не имею, переехала в 2011 году Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество. *** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются. ** 5 16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей: ___имею, дочь - Джонсон Мария Ивановна _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях). Период проживания Адрес проживания и регистрации 1956-1970 село Краюха, Бабаевский р-он, Вологодский р-н, Россия г. Череповец, Вологодская обл. 1970-1972 г. Вологда, ул. Киселева, д.5 ком. 56 (студенческое общежитие) 1972-1976 с. Авдеевка, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Петушки, д. 5 1974-1974 с. Пальцево, Бабаевский р-н, Вологодская область, ул. Первомайская, д.3 1976-1976 с. Звездное, Бабаевского р-на, Вологодской обл., ул. Петровского, д. 5 1976-1998 г.Кола, Кольский р-н, Мурманская область, ул. Победа, д.14, кв.7 1998- по наст.время 18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: 19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а). 20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска. 21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на). “ ” 20 г. Подпись Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. М.П. (подпись) “ ” (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения) 20 г. М.П. (подпись) “ ” (инициалы, фамилия работника режимносекретного подразделения) 20 г. Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.
Многим подросткам известно о повестках в военкомат. Кто-то уже получал их по месту проживания, а кто-то только ждет. Но некоторые еще возможно не слышали или не знают, что такое анкета в военкомат. Образец ее заполнения и детали бланков Вы найдете в этой статье.
Существует несколько видов анкет, которые могут потребоваться военкомату в процессе постановки на учет или проведения призывных мероприятий. Ниже мы узнаем, как заполнять анкету в военкомат и кто именно это должен делать.
Образец анкеты призывника для военкомата (форма 4) заполняется собственноручно призывником. Чаще всего приходит как приложение к повестке, но могут попросить заполнить бланк непосредственно в военкомате. Целью такого анкетирования является выяснить основные личные данные призывника, необходимые для учета.
В таком бланке будет предложено указать следующие данные:
Кроме того, призывника могут попросить заполнить образец биографической анкеты в военкомат, которая содержит перечень вопросов, схожий с вышеуказанным.
Образец анкеты для военкомата вы можете скачать ниже.
Анкету на гражданина в военкомат (форма 9), предусмотренную в Приложении 4 к Инструкции, утвержденной Приказом Минобороны №400 от 2 октября 2007 года, заполняют директора школ и начальники других учреждений сферы образования. Вопросы касаются лиц, которые подлежат первоначальной постановке на учет в 16-17 лет. Такой бланк не должны заполнять будущие призывники, это должен делать только руководитель учреждения.
В этом бланке имеется перечень вопросов, касающийся таких сведений:
Эти данные в последующем записываются в лист изучения призывника и помогают выяснить сферу интересов и увлечений будущего призывника.
Изучив проблемы этапов призыва, было решено уделить большее внимание изучению ситуации внутри семьи призывника. В связи с этим родителям призывника предлагается заполнить бланк анкеты, установленный Минобороны.
Как заполнить образец анкеты для военкомата родителям и зачем это нужно? В заполнении нет ничего сложного, предложено ответить на вопросы, касающиеся следующих сведений:
Целью изучения этих вопросов является выяснение с позиции родителей фактов и предпосылок, препятствующих нормальному прохождению службы гражданином.
Все данные, собранные с помощью анкетирования, указываются в листе изучения призывника и помогают составить наиболее полную картину о характере гражданина.
образец заполнения анкеты
размер шрифта № 15
фотографии
размер шрифта № 14
размер шрифта № 12 размер шрифта № 13
|
1. Фамилия, имя и отчество (если изменяли - прежние фамилия, имя и отчество) |
Иванова (Петрова, Сидорова) Елена Петровна |
Фамилию “Петрова” изменила на “Сидорову”, |
|
|
в связи с заключением брака в мае 2007 года |
|
Фамилию “Сидорова” изменила на “Иванову”, |
|
|
в связи с расторжение брака в мае 2009 года |
|
|
2. Дата и место рождения |
|
|
(строго по паспорту) |
|
|
3. Являетесь ли Вы гражданином Российской Федерации? |
Являюсь гражданкой Российской Федерации |
|
4. Если имеете гражданство другого государства, укажите, |
Гражданства других государств не имею |
|
5. Имеете ли Вы вид на жительство либо иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина РФ на территории иностранного государства? |
Вида на жительство либо иного документа, |
|
подтверждающего право на постоянное |
|
|
проживание гражданина Российской Федерации |
|
|
на территории иностранного государства не имею |
|
|
6. Адрес регистрации и адрес фактического проживания (с указанием почтового индекса), номера контактных телефонов. |
Зарегистрирована и проживаю по адресу: |
|
илизарегистрирована по адресу: |
|
|
347510, Ростовская область, Орловский район, |
|
|
поселок Орловский, ул. Невская, д.177, кв. 34 |
|
|
проживаю по адресу: |
|
|
347510, Ростовская область, Орловский район, |
|
|
поселок Орловский, ул. Орская, д.77, кв. 3 |
|
|
телефоны: |
|
|
домашний 55-45-65, |
|
|
служебный 33-34-45, |
|
|
мобильный 25-58-89 |
|
|
7. Номер, серия паспорта, кем и когда выдан, код подразделения |
60 00 345566 выдан ОВД Орловского района, |
|
Оренбургской области, 22.01.2009 года |
|
|
Код подразделения - 612-019 |
|
|
(строго по паспорту) |
|
|
8. Идентификационный номер налогоплательщика (Ваш и членов Вашей семьи) |
Мой номер налогоплательщика № 65658595656 |
|
Номер налогоплательщика моего мужа ФИО |
|
|
Номер налогоплательщика моей дочери |
|
|
ФИО № 6565851 |
|
|
Номер налогоплательщика моей матери ФИО |
|
|
9. Семейное положение (когда заключен, расторгнут или прекращен брак) |
Замужем. Брак зарегистрирован в мае 2009 года |
с Ивановым Петром Тимофеевичем. (Ф.И.О. в |
|
момент регистрации брака) |
|
|
Свидетельство о заключении брака АН № 222267 |
|
|
(илиРазведена. Расторгнут брак в мае 2007 года |
|
|
с Ивановым Петром Тимофеевичем |
|
|
Свидетельство о расторжении брака |
|
|
актовая запись № 102) |
|
|
10. Осуществлялось ли в отношении Вас уголовное преследование? Когда, за что, каким органом, основание прекращения уголовного преследования? |
Уголовное преследование в отношении меня |
|
не осуществлялось |
|
|
11. Привлекались ли Вы к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности? |
Я к дисциплинарной, административной или |
уголовной ответственности не привлекался(лась) |
|
|
12. Имеете ли Вы судимость (имели ли судимость, в том числе снятую или погашенную)? |
Судимость, в том числе снятую или погашенную, |
|
13. Являетесь ли вы в настоящее время подозреваемым, обвиняемым в совершении преступления или подсудимым? |
Подозреваемым, обвиняемым в совершении |
|
преступления или подсудимым не являюсь |
|
|
14. Признавались ли Вы судом недееспособным или ограниченно дееспособным? |
Судом недееспособным или ограниченно |
|
дееспособным не признавалась(лся) |
|
|
15. Сведения о родственниках и свойственниках (супруг (супруга), родители, дети, родные братья и сестры, а также родители, дети, родные братья и сестры супругов) |
||||
|
Степень родства |
Фамилия, имя, отчество |
Дата и место рождения |
Место работы или учебы (наименование и адрес организации), должность |
Домашний адрес (почтовый индекс, адрес регистрации и фактического проживания) |
|
Иванович |
01.01.1966 года рождения, уроженец г. Аксая Ростовской области |
Индивидуальный предприниматель «Рябов Р.И.» г. Ростова-на-Дону, Юридический адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. Жмайлова, д. 1, фактический адрес: г. Ростов-на-Дону, площадь Круговая, д. 5 |
ул. Ленина, д. 5 |
|
|
Романович |
02.02.2009 года рождения, уроженец г. Аксая Ростовской области |
иждивенец (или учащийся 3 класса средней школы № 2 г. Сальска Ростовской области, адрес: г. Сальск, Ростовской области, ул. Петра, д. 6 |
зарегистрирован и проживает: 344021, хутор Маныч Сальского района Ростовской области, ул. Ленина, д. 5 |
|
|
Иванович |
01.01.1960 года рождения, уроженец хутора Маныч Сальского района Ростовской области |
не работает, трудоустраивается, последнее место работы - инженер Общества с ограниченной ответственностью «Красный свет» г. Миллерово Ростовской области, адрес: г. Миллерово Ростовской области, ул. Ларина, д. 5 |
зарегистрирован и проживает: 344021, хутор Маныч Сальского района Ростовской области, ул. Ленина, д. 5 |
|
|
Петрова (Сидорова, Огорелова) Анна Егоровна |
11.08.1900 года рождения, уроженка села Грушевка Семенского района Юрской области |
пенсионерка, последнее место работы - доярка совхоза «Заря» г. Азова Ростовской области, адрес г. Миллерово Ростовской области, ул. Ларина, д. 5 |
зарегистрирована и проживает: 344021, хутор Маныч, Сальского района Ростовской области, ул. Ленина, д. 5 |
|
|
17.09.1980 года рождения, уроженка хутора Маныч Сальского района Ростовской области |
домохозяйка, ранее не работала |
зарегистрирована и проживает: 356365, г. Нижний Новгород, ул. Котелько, д. 10, кв. 1 |
||
|
Петров Николай Иванович |
02.01.1890 года рождения, уроженец хутора Маныч Сальского района Ростовской области |
помощник судьи Азовского городского суда Ростовской области, адрес: г. Азов, Ростовская область, ул. Ленина, д. 2 |
зарегистрирован: 345652, г. Москва, ул. Котелько, д.10, кв. 176 проживает: 416354, г. Ростов-на-Дону, ул. Доватора, д. 5, кв. 25 |
|
|
Егорова (Петрова) Наталья Ивановна |
17.09.1980 года рождения, уроженка г. Ростова-на-Дону |
судья Гуковского городского суда Ростовской области, адрес: г. Гуково, Ростовская область, ул. Ленина, д. 2 |
зарегистрирована и проживает: 352856, г. Нижний Новгород, ул. Котельков, д. 10, кв. 176. |
|
|
Отец мужа |
Олег Александрович |
22.03.1895 года рождения, уроженец г. Старый Оскол |
умер в марте 1990 году, похоронен в станице Багаевская Багаевского района Ростовской области. |
|
|
Мать мужа |
Иванова (Зайкова) Клавдия Семеновна |
15.09.1870 года рождения, уроженка г. Гуково Ростовской области |
учитель средней школы № 1 г. Ростова-на-Дону, |
зарегистрирована и проживает: 345285, г. Ростов-на-Дону, ул. Большая Садовая, д. 130 |
|
Брат мужа |
Сергей Анатольевич |
23.11.1920 года рождения, уроженец села Мира Аксайского района Ростовской области |
член Ростовской областной коллегии адвокатов, адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. Ленина, д. 2 |
зарегистрирован: 325252, г. Ростов-на-Дону, ул. Горная, д. 12, проживает: 352412, г. Ростов-на-Дону, ул. Большая Садовая, д. 10, кв. 2 |
|
Иван Анатольевич |
15.09.1890 года рождения, уроженец села Мира Аксайского района Ростовской области |
студент 3 курса Педагогического института Южного федерального университета, адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. Большая Садовая, |
зарегистрирован: 345285, г. Ростов-на-Дону, проспект Ворошиловский, д. 130, проживает: г. Ростов-на-Дону, переулок Ставского, д. 87, кв. 5 |
|
Сведения о дедушках, бабушках, внуках вносятся в таблицу в том случае, если они являются судьями либо замещают должности государственной гражданской службы в аппаратах судов.
|
16. Имеют ли Ваши близкие родственники или свойственники (супруг (супруга), в том числе, бывшие, родители, дети, родные братья и сестры, а также родители, дети, родные братья и сестры супруга (супруги) судимость (в том числе снятую или погашенную)? |
|
|
(супруг, в том числе, бывший муж, родители, дети, |
|
|
родные братья и сестры, а также родители, дети, |
|
|
родные братья и сестры супруга судимость (в том |
|
|
числе снятую или погашенную) не имеют |
|
|
17. Возбуждалось ли в отношении Ваших близких родственников или свойственников уголовное дело (когда, за совершение какого деяния, каким органом, основание прекращения уголовного преследования)? |
В отношении моих близких родственников или |
|
свойственников уголовное дело не возбуждалось |
|
|
18. Привлекались ли Ваши близкие родственники или свойственники к уголовной ответственности (когда, за совершение какого деяния)? |
Мои близкие родственники или свойственники |
|
к уголовной ответственности не привлекались |
|
|
19. Привлекались ли Ваши близкие родственники или свойственники к административной ответственности? |
К административной ответственности мои близкие |
|
родственники или свойственники |
|
|
не привлекались. |
|
II. Сведения об образовании
|
1. Укажите учебные заведения, где Вы получили высшее юридическое, а также иное высшее образование, место их нахождения, дату поступления, окончания, номер диплома, дату его выдачи и присвоенную квалификацию (с указанием уровня профессионального образования) |
Саратовский финансово-кредитный университет, |
|
г. Саратов, с 1990 года по 1994 год |
|
|
специальность - юриспруденция, |
|
|
квалификация - юрист |
|
|
Московский гуманитарный институт г. Москва, |
|
|
г. Омск, с 1992 года по 1996 год |
|
|
специальность - психология, |
|
|
квалификация - психолог |
|
|
2.Дополнительное профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). |
Дополнительное профессиональное образование |
|
не получала |
|
|
3. Укажите имеющиеся у Вас ученые степени и звания: Ученая степень, тема диссертационной работы; наименование и местонахождение образовательного или научного учреждения, в диссертационном совете которого производилась защита данной работы; Ученое звание; наименование и местонахождение образовательного или научного учреждения, представившего вас к присвоению данного ученого звания |
Ученая степень - кандидат (доктор) юридических |
наук |
|
|
В 2007 году защитил диссертацию по теме |
|
|
«Мировое судопроизводство в Российской |
|
|
Федерации» |
|
|
Специальность № 12009 ученый Совет |
|
|
юридического института МВД России, |
|
|
г. Ростов-на-Дону |
|
|
Ученое звание - доцент |
|
|
Ученой степени и ученого звания не имею |
|
|
4. Укажите учебные заведения, в которых Вы проходили переподготовку (повышение квалификации). |
В учебных заведениях системы повышения |
|
квалификации не обучалась |
|
|
В 2005 году прошла краткосрочные курсы |
|
|
повышения квалификации в Ростовском |
|
|
филиале Российской академии правосудия |
|
|
5. Какие имеете научные труды (с указанием издания и даты публикации)? |
Научных трудов не имею |
III. Сведения о трудовой и общественной деятельности
|
1. Трудовая деятельность, отраженная в трудовой книжке (включая обучение в учебных заведениях и службу в Вооруженных Силах) |
|||
Период: месяц и год |
Должность с указанием наименования предприятия, учреждения, организации |
Местонахождение |
|
|
окончание |
|||
|
Студентка юридического факультета Ростовского государственного университета |
г. Ростов-на-Дону |
||
|
Служба Вооруженных Силах, командир, войсковая часть № 1235 |
г. Гуково Ростовской области |
||
|
Секретарь судебного заседания Багаевского районного суда Ростовской области |
станица Багаевская Багаевского района Ростовской области |
||
|
Член Ростовской областной коллегии адвокатов |
г. Ростов-на-Дону |
||
|
Временно не работала, трудоустраивалась |
|||
|
по настоящее |
Юрист юридического отдела муниципального предприятия «Юг - Сервис» г. Ростова-на-Дону |
г. Ростов-на-Дону |
|
Названия предприятий, учреждений и организаций укажите в соответствии с их наименованием в период работы. Для лиц, проходивших военную и специальную службу, сведения указываются в соответствии с послужным списком. При прохождении военной службы указывать должность и номер воинской части.
|
2.Трудовая деятельность, не отраженная в трудовой книжке (в том числе по совместительству), которой вы занимались за последние 5 лет. |
Трудовой деятельностью, не отраженной в трудовой |
|
книжке в том числе по совместительству |
|
|
не занималась |
|
|
по настоящее время) являлась(юсь) преподавателем |
|
|
уголовного права кафедры Уголовного права |
|
|
Южного федерального университета |
|
|
3. Участие в представительных или иных выборных органах. Местонахождение и название представительного (выборного) органа, в качестве кого избраны, дата (месяц, год) избрания и выбытия. |
Участие в представительных или иных выборных |
|
органах не принимал |
|
|
4. Отношение к воинской обязанности. Воинское звание (при наличии). Имеете ли вы отсрочку от призыва на военную службу, по какому основанию? |
Невоеннообязанная |
|
или Военнообязанная, воинское звание - лейтенант |
|
|
Отсрочки от призыва на военную службу не имею |
|
|
5. Награждались ли вы государственными наградами, присваивались ли вам почетные звания, когда, кем, какие? |
Государственных наград не имею |
|
Почетные звания не присваивались |
|
|
6. Принадлежите ли вы к политическим партиям? |
К политическим партиям не принадлежу |
|
7. Занимаетесь ли вы или члены вашей семьи предпринимательской деятельностью лично или через доверенных лиц? Участвуете ли вы или члены вашей семьи в управлении хозяйствующими субъектами, являетесь ли их учредителями? Укажите наименования организаций, номера их свидетельств о государственной регистрации, основные направления их деятельности, юридический и фактический адреса. |
Я, члены моей семьи предпринимательской |
|
деятельностью лично или через доверенных лиц |
|
|
не занимаемся. |
|
|
субъектами, не участвуем, их учредителями |
|
|
не являемся |
|
|
Мой брат Васильев Олег Иванович является |
|
|
индивидуальным предпринимателем села Заветное |
|
|
Заветинского района Ростовской области |
|
|
Основной государственный регистрационный номер |
|
|
№ 302010102056448 |
|
|
Основные виды деятельности: розничная торговля |
|
|
продуктами питания |
|
|
Юридический адрес: село Заветное Заветинского |
|
|
района Ростовской области, переулок Знаменский, |
|
|
Фактический адрес: село Заветной Заветинского |
|
|
района Ростовской области, ул. Юрская, д. 2 |
|
|
Я, остальные члены моей семьи |
|
|
предпринимательской деятельностью лично или |
|
|
через доверенных лиц не занимаемся. |
|
|
Я, члены моей семьи в управлении хозяйствующими |
|
|
субъектами не участвуем, их учредителями |
|
|
не являемся |
|
|
8. Входите ли вы в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов, действующих на территории Российской Федерации иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их структурных подразделений? Укажите наименование организации и занимаемую вами должность. |
Я в состав органов управления, попечительских или |
|
наблюдательных советов, иных органов, |
|
|
действующих на территории Российской Федерации |
|
|
иностранных некоммерческих неправительственных |
|
|
организаций и их структурных подразделений |
|
IV. Медицинское освидетельствование
|
1. Имеются ли у вас заболевания, препятствующие осуществлению полномочий судьи? |
Заболеваний, препятствующих осуществлению |
|
полномочий судьи, не имею |
|
|
2. Состоите ли вы на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств? |
На учете в наркологическом или |
|
психоневрологическом диспансере в связи |
|
|
с лечением от алкоголизма, наркомании, |
|
|
токсикомании, хронических и затяжных психических |
|
|
расстройств не состою |
|
V. Пребывание за границей
(трудовая деятельность, учеба, служебные командировки,
отдых, лечение, проживание за последние 5 лет)
Месяц и год |
В какой стране |
Цель пребывания за границей |
|
|
с какого времени |
по какое время |
||
|
Отдых, лечение |
|||
|
за границей не |
пребывала |
||
VI. Автобиография
претендента на должность судьи
Автобиография пишется (печатается) претендентом собственноручно с обязательным указанием следующих сведений:
Фамилия, имя, отчество (если изменяли, указать, когда, где и по какой причине);
Дата и место рождения;
Когда, где и в каких учебных заведениях учились, преобладающие оценки по итогам обучения, специальность и квалификация;
Трудовая деятельность (место и периоды работы, мотивы смены места работы, причины перерывов в трудовой деятельности, занимаемые должности с указанием основного содержания выполняемой работы по юридической профессии, а также характера иной выполнявшейся работы);
Научная и (или) преподавательская деятельность;
Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения супруга(и), (если изменял(а) фамилию, указать прежнюю) место работы, должность супруга(и);
Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, степень родства, место учебы, работы, службы, место жительства (на момент написания автобиографии) каждого члена семьи и других родственников (родители, дети, родные братья и сестры, дедушки, бабушки, внуки, а также родители, дети, родные братья и сестры супруга(и). При наличии близких родственников, проживающих за пределами Российской Федерации, указать, в каком государстве они проживают и с какого времени;
Место жительства претендента (указать жилищные условия - характеристика жилого помещения, сколько лиц фактически проживают);
Мотивы принятия решения претендовать на должность судьи, отношение к этому решению близких родственников претендента.
В автобиографии также могут быть указаны иные сведения, которые претендент желает сообщить о себе.
Я, Сидорова (Рыкова) Нина Петровна.
Фамилию «Рыкова» изменила на «Сидорову» в связи с регистрацией брака в июле 2003 года.
14 мая 2007 года рождения, уроженка села Кривое Кашарского района Ростовской области. В 2000 году окончила среднюю школу № 5 г. Шахты Ростовской области, в 2004 году окончила, по очной форме обучения, юридический факультет Армавирского юридического техникума с преобладающими оценками по итогам обучения «хорошо». Мне присвоена квалификация «юрист», специальность «правоведение». Обучалась в городе Ростове-на-Дону. В 2008 году окончила, по заочной форме обучения, юридический факультет Московского социального института, преобладающими оценками по итогам обучения были оценки «хорошо» и «отлично». Обучалась в г. Ростове-на-Дону. По окончании института (присуждена) присвоена квалификация «юрист», специальность «правоведение» («юриспруденция»).
Моя трудовая деятельность началась в мае 2007 года, когда я была принята на работу вахтером завода «Кристалл» г. Таганрога Ростовской области. В указанной должности я проработала до сентября 2007 года, уволилась по собственному желанию. С сентября 2007 года по май 2008 года временно не работала, трудоустраивалась.
В мае 2008 года я поступила на службу в органы внутренних дел на должность оперативного дежурного ОВД Кашарского района Ростовской области. С июня 2008 года работала следователем, затем старшим следователем вышеуказанного ОВД. Уволена в связи с выходом на пенсию по выслуге лет.
С августа 2009 года по настоящее время работаю помощником судьи Новочеркасского городского суда Ростовской области.
(для судейПостановлением Законодательного Собрания Ростовской области № 123 от 12 сентября 2009 года избрана мировым судьей судебного участка № 4 Кашарского района Ростовского области на трехлетний срок полномочий.
Указом Президентом Российской Федерации № 45 от 12 июля 2006 года назначена на должность судьи Миллеровского районного суда Ростовской области на трехлетний срок полномочий.)
(работая по юридической профессии (кроме должности судьи) - чем занимались? Что входило в должностные обязанности? (кратко)
Для кандидатов из числа судей, которые ранее работали адвокатами более 3-х лет - в автобиографии указываются основные вопросы: основная категория дел, которые кандидат вел в период своей адвокатской деятельности (гражданские или уголовные, наличие специализации, ориентировочно указать ежегодное количество дел); в каких судах (название) кандидат вел эти дела; участвовал ли в процессах, которые освещались центральными СМИ, кто являлся основными клиентами (физические или юридические лица); название юридических лиц, которые обслуживались на основании договоров; участие в этот период в общественной жизни, в том числе участие в пропаганде правовых знаний; награды (поощрения) и взыскания, полученные в этот период; причины ухода с адвокатской работы и т.п.;
В сентябре 2001 году вступила в брак с Рыковым Николаем Петровичем. Изменила фамилию с Сидоровой на Рыкову. В январе 2002 года данный брак был расторгнут.
Бывший супруг Рыков Николай Петрович родился 04 июля 2007 года в поселке Свет Красноярского края, работает юрисконсультом Открытого акционерного общества «Красный Аксай» г. Аксая Ростовской области, зарегистрирован и проживает по адресу: Ростовская область, г. Таганрог, ул. Невская, д. 222. (илиИными сведениями не располагаю.)
От данного брака имею сына.
Сын - Рыков Игорь Николаевич, 02 февраля 2009 года рождения, уроженец г. Аксая Ростовской области, гражданин России, иждивенец (или учащийся 3 класса средней школы № 2 г. Сальска Ростовской области), зарегистрирован и проживает по адресу: хутор Маныч Сальского района Ростовской области, ул. Ленина, д. 5.
В июле 2003 года вступила в брак с Рябовым Романом Ивановичем, при вступлении в брак изменила фамилию с Рыковой на Рябову.
Муж - Рябов Роман Иванович, 01 января 1966 года рождения, уроженец г. Аксая Ростовской области, гражданин России, является индивидуальным предпринимателем «Рябов Роман Иванович» г. Ростова-на-Дону, зарегистрирован и проживает по адресу: хутор Маныч Сальского района Ростовской области.
От данного брака детей не имею.
Мои близкие родственники.
Отец - Петров Иван Иванович, 02 января 1890 года рождения, уроженец хутора Маныч Сальского района Ростовской области, не работает, трудоустраивается, последнее место работы - инженер Общества с ограниченной ответственностью «Красный свет» г. Миллерово Ростовской области, зарегистрирован и проживает по адресу: хутор Маныч Сальского района Ростовской области.
Мать - Петрова (Сидорова, Огорелова) Анна Егоровна, 11 августа 1900 года рождения, уроженка села Грушевка Семеновского района Юрской области, пенсионерка, последнее место работы - доярка совхоза «Заря» г. Азова Ростовской области, зарегистрирована и проживает по адресу: хутор Маныч Сальского района Ростовской области, ул. Ленина, д. 5.
Сестра - Егорова (Перова) Наталья Ивановна, 17 сентября 1980 года рождения, уроженка хутор Маныч Сальского района Ростовской области, домохозяйка, ранее не работала, зарегистрирована и проживает по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Котелько, д. 10, кв. 1.
Мать мужа (аналогично)
Отец мужа (аналогично)
Брат и сестра мужа (аналогично)
В 2003 году выезжала на учебу в Польшу, в 2004 году в Румынию- цель туризм. Родственников, проживающих за границей я и мой муж не имеем.
Я, мой муж, мои близкие родственники к уголовной и административной ответственности не привлекались. (Если привлекались, то указать когда, каким судом и по какой статье закона, мера пресечения)
Местом моего постоянного жительства является квартира №, дома №, по ул., в городе Н. Квартира расположена на 9 этаже кирпичного 13 этажного дома, состоит из трех комнат общей площадью __ квадратных метров, жилой площадью __ квадратных метров. Со мной по указанному адресу фактически проживают муж и дочь. Право собственности на квартиру зарегистрировано за моей матерью - Ивановой Н.П. (аналогично расписать по адресу регистрации, если он разнится адресом места жительства)
Мне на праве собственности принадлежит автомобиль ВАЗ-21, госномер _____, 2004 года выпуска.
Иного недвижимого имущества и средств транспорта я, мой муж, несовершеннолетние дети не имеем.
Принятие решенияпретендовать на должность судьиН-ского районного суда Ростовской области(мирового судьи судебного участка №___Н-го района Ростовской области) вызвано ________________.
Родственники относятся к моему решению положительно.
Могуохарактеризовать себя как ____________________, обладаю ____________. В свободное от работы время увлекаюсь _________.
Кроме того, могу дополнительно сообщить о себе ___________
Я, ___ Иванова Елена Петровна ___________
(фамилия, имя, отчество)
на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, в том числе связанных с истребованием сведений медицинского характера, согласна.
«______»_____________ 20___год ___________________________________
(подпись претендента)
Фотография и данные о трудовой деятельности, учебе претендента соответствуют документу, удостоверяющему личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании, воинской службе и другим представленным документам.
«______»_____________ 20___год _________________________________________
(подпись, фамилия работника, принявшего анкету)
Анкета заполняется собственноручно, четко и разборчиво.
Допускается представление анкеты в машинописном виде. В этом случае претендент каждую заполненную страницу анкеты заверяет подписью.
Если характер выполняемых лицом должностных (специальных, функциональных) обязанностей предусматривает доступ к сведениям, составляющим государственную тайну, гражданин может быть назначен на такую должность только после оформления допуска к гостайне (п. 6 Инструкции
Государственная тайна - это защищаемые государством сведения в области его военной, внешнеполитической, экономической, разведывательной, контрразведывательной и оперативно-розыскной деятельности, распространение которых может нанести ущерб безопасности РФ (ст. 2 Закона РФ от 21.07.1993 № 5485-1).
Несмотря на то, что допуск должностных лиц и граждан РФ к гостайне производится в добровольном порядке, устроиться на работу с гостайной без соответствующего допуска не получится. Оформление гражданам допуска к гостайне производится по месту их работы (п. 5 Инструкции , утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63).
Граждане, которым оформляется допуск к гостайне, должны представить собственноручно заполненную анкету по форме 4 и приложить к ней необходимые документы (п. 28 Инструкции , утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63).
Форма 4, заполняемая при оформлении допуска к гостайне, именуется «Анкета». Форма анкеты приложена к Инструкции, утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63.
Скачать бланк формы 4 в Word можно .
Как мы отметили выше, анкета заполняется лицом самостоятельно от руки. К анкете приклеивается фотография размером 4х6 см.
Анкета должна быть заполнена не ранее чем за месяц до ее направления в орган безопасности (пп. «б» п. 33 Инструкции , утв. Постановлением Правительства от 06.02.2010 № 63). Анкета по форме 4 подписывается работником кадрового подразделения и заверяется печатью организации или кадрового подразделения (при наличии печати) (
