Здоровье граждан – это один из самых основных объектов, который охраняется уголовными нормами. Причинение вреда человеческому здоровью – это один из самых распространённых типов преступления. В юридической практике это деяние встречается гораздо чаще остальных видов преступлений. Ст. 111 УК закрепляет причинение тяжкого умышленного ущерба здоровью. В статье будет приведена квалификация этого преступного действия, а также мера наказания, которая следует за совершение деяния.
Причинение тяжкого вреда здоровью – это деяние, которое характеризуется общественной опасностью, а также противоправностью. Может быть осуществлено как одним лицом, так и группой лиц. Проявляется преступление в виде нарушения целостности кожных покровов человека, а также может быть выражено дисфункцией какого-либо органа или всего организма в целом.
Уголовным законодательством такой вид преступления определяется по нескольким статьям:
Причинение тяжкого вреда здоровью может произойти в состоянии аффекта (закреплено в ст. 113, 114 УК). Под аффектом принято понимать эмоциональное состояние, проявляющееся кратковременностью и ярко выраженными вегетативно-двигательными проявлениями.
Объектом этого преступления считается здоровье человека. Наказание за такой вид преступного деяния применяется только к лицам, которые достигли 16 лет. Обязательным элементом преступления считается вина и умысел, который может быть как прямым, так и косвенным.
Прямой умысел говорит о том, что лицо при совершении действия осознавало всю опасность последствий. Косвенный умысел – лицо осознаёт опасность совершаемых действий, предвидит негативные последствия, не желает, но в то же время допускает возможность их наступления. Также элемент может быть охарактеризован безразличием преступника к опасным последствиям. Единственная особенность умысла в этом составе – он возникает внезапно.
Мотив деяния может выражаться в форме мести, ревности и т. д. Определение мотива очень важно для понимания, испытывал ли виновный душевное волнение в процессе совершения преступления.
Причинение тяжкого вреда здоровью может произойти в случае превышения предпринятых мер по самообороне. В этом случае важным будет выяснить, какие именно действия не будут считаться преступными.
Не будет расцениваться как преступление причинённый вред при задержании лица, которое совершало преступление. Этот факт учитывается только в том случае, когда иными способами задержать преступника не представляется возможным, и при этом не были превышены необходимые меры.
Если меры задержания не соответствовали степени и характеру опасности совершённого деяния и лицу был причинён вред, который не соотносится по степени опасности с обстановкой преступления, такое действие не будет преступным только в случае отсутствия умысла.
Этот вид деяния считается одним из самых опасных преступлений, которые направлены против человеческого здоровья. Тяжкий вред причиняется любым способом, из этого и вытекает разнообразие последствий совершённого преступления.
Самый важный признак такого деяния – это опасность не только для здоровья, но и для жизни человека. Для того чтобы определить уровень тяжести вреда, потерпевший обязан пройти медицинскую экспертизу, на основании которой будет проводиться дальнейшая квалификация преступления.
Причинение тяжкого вреда здоровью УК РФ ст. 111 характеризуется определённым составом, благодаря которому есть возможность дать правильную оценку деянию и отделить его от смежных с ним действий. В элементы состава входят: объект преступлений, субъект, объективная и субъективная стороны.
Объектом преступного действия выступает здоровье человека. Посягательство на здоровье может быть произведено даже с момента родов. Причинение тяжкого вреда здоровью человека не исключает вину даже в том случае, когда ущерб был нанесён с предварительного согласия потерпевшего.
Объективная сторона в этом случае может быть в форме действия или бездействия. Чаще всего она проявляется в форме действия с использованием различных предметов или оружия.
Тяжкий вред может быть причинён как физическим, так и психическим путём. Последний случай возможен, например, при сообщении человеку ложной информации, вследствие которой лицу причиняется травма, влекущая заболевания.
Для того чтобы ответственность наступила, обязательным обстоятельством должна служить причинная связь, которая возникает между действием и последствием.
Причинение тяжкого вреда здоровью в качестве субъективной стороны предполагает наличие вины. Анализируя преступление, можно сделать вывод – законодатель прибегает к объединению неосторожного и умышленного преступного действия. Эти преступления в сочетании друг с другом образуют действие со специфическим содержанием субъективной стороны. Последствия вменяются только в том случае, если они были обусловлены совершением преступления.
Если действие носит материальный характер, тогда причиной будет считаться не само деяние, а наступившее последствие. Если деяние совершалось с осознанием опасности последствий, в таком случае умысел будет прямым. Когда лицо допускает наступление последствий, но относится к ним с безразличием, умысел будет считаться косвенным.
Особенность преступления состоит в том, что преступник может стремиться к наступлению последствий. В таком случае совершённое действие квалифицируется исходя из результатов деяния.
Если со стороны виновного исходила угроза причинения тяжкого вреда здоровью, но при определённых обстоятельствах преступник не смог воплотить её в жизнь, он будет отвечать конкретно за тот вред, на который был направлен его умысел (в том случае, когда наличие умысла удастся доказать).
Субъектом преступления в этом случае будет вменяемое лицо, которому исполнилось 14 лет. Привлечение к ответственности осуществляется именно тогда, когда виной охвачены все обстоятельства, которые свойственны совершенному преступлению.
Обязательства вследствие причинения вреда появляются только при наличии условий:
Противоправность – это действия, которые посягают на отношения, охраняемые уголовно-правовой нормой.
Вина – это отношение субъекта к совершаемому опасному действию, которое закреплено уголовным законом. Элементами вины в этом случае будут воля и сознание, которые своей совокупностью образуют содержание преступления. Таким образом, вина может характеризоваться волевыми и интеллектуальными аспектами.
Причинная связь – отношение между последствием и действием.
Обязательства вследствие причинения вреда наступают лишь за те последствия, которые возникли в результате совершения преступного действия. Ответственность не налагается, если последствия возникли из-за воздействия третьих лиц или под влиянием каких-либо внешних факторов.
Вред – это условие, без которого невозможно наступление ответственности. Под словом "вред" понимают:
Причинение тяжкого вреда здоровью - статья 111 УК РФ.
За совершение деяния, которое закреплено в первой части ст. 111, законодатель предусматривает лишение свободы:
При определении меры наказания суд, как правило, исходит из отягчающих, а также смягчающих вину обстоятельств.
Причинение тяжкого вреда здоровью является преступлением, имеющим несколько квалификаций. Данное преступление может носить умышленный характер или быть осуществлено по неосторожности. Подробней об этом, а также об ответственности за преступление в отдельном случае, Вы можете прочитать в данной статье.
Ни для кого не секрет, что современное общество уже давно переживает финансовое, классовое и национальное разделение на социальные слои, что усиливает разрушение единства в обществе и порождает рост преступлений, большая часть из которых так или иначе связана с причинением вреда здоровью личности. Данное виновное общественно-опасное деяние квалифицируется, как преступление, направленное против личности, совершенное группой лиц или одним лицом и выраженное в нарушении анатомической целостности тела пострадавшего или в нарушении функций отдельных органов организма. Разные обстоятельства, сопровождающие данное деяние, позволяют квалифицировать преступление разными статьями Уголовного кодекса РФ:
Неважно, по какой статье квалифицируется такое преступление, как причинение тяжкого вреда здоровью, при любых обстоятельствах объектом преступного деяния признается здоровье человека. Само понятие «тяжкий вред здоровья» подразделяется на две категории, могут быть нанесены:
Статья 111 Уголовного кодекса РФ предусматривает в зависимости от обстоятельств несколько видов ответственности за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, когда виновный предвидел последствия своих действий, но не отказался от них:
Это сильнейшая кратковременная эмоция, внезапно возникающая и выводящая человеческую психику из состояния нормы. Как правило, состояние аффекта может возникнуть в результате реакции на неожиданный и очень сильный раздражитель, сопряженный с насилием - издевательства со стороны потерпевшего, оскорбления, аморальные действия и другое. Любое преступление, совершенное в состоянии аффекта, подлежит менее суровому наказанию, поскольку это является смягчающим обстоятельством для виновного. Находясь в состоянии аффекта, как правило, человек не отдает отчет своим действиям, он не способен их контролировать, а, следовательно, в полной мере осознать серьезность ситуации, в том числе, рассчитать силу удара или предвидеть возможные последствия своих действий. Причинение тяжкого вреда здоровью в состоянии аффекта регламентируется статьей 113 Уголовного кодекса РФ, которая предусматривает за данное преступление максимальное наказание в виде двух лет лишения свободы, минимальное - исправительные работы на тот же срок. Стоит отметить, что, несмотря на достаточно мягкий вид наказания за причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшему, данная статья довольно редко применяется в судебной системе РФ, ввиду сложности доказательной базы для ее вменения. Ведь состояние аффекта может подтвердить только судебная экспертиза, проведенная в срок максимально приближенный к дате осуществления преступления.
Как правило, ни один человек не успеет задуматься о том, какой вред он может нанести другому человеку, действия которого угрожают его собственной жизни. Однако, даже за превышения пределов необходимой обороны при причинении тяжких телесных повреждений, Уголовным кодексом РФ предусмотрена ответственность. Данный вид преступления относится к деянию с неосознанными действиями виновного, статья 114 УК РФ за причинение тяжкого вреда здоровью при самообороне и превышении мер, допустимых для задержания преступных лиц, предусматривает максимальное наказание - до 2-х лет лишения свободы, минимальное - исправительные работы до 2-х лет.
Данный вид преступления несколько отличается от двух предыдущих, хотя также носит характер неумышленного деяния. Причинение потерпевшему тяжкого вреда здоровью по неосторожности предусматривает некомпетентность виновного в своих действиях либо его неполную осведомленность о возможных результатах его действий, в том числе речь идет о ненадлежащем исполнении лицом своих должностных и профессиональных обязанностей. Статья 118 УК РФ предусматривает два вида наказания за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности:
Важно! Причинение тяжелого вреда здоровью может являться деянием разной степени тяжести, что устанавливается обстоятельствами каждого конкретного дела и, соответственно, влияет на степень ответственности виновного, а также на размер материального и морального ущерба. В независимости от того, в качестве обвиняемого или потерпевшего Вы выступаете по делу, необходимо обратиться к опытному юристу, который произведет правильную оценку ситуации и поможет выйти из нее с наибольшей выгодой для каждой из сторон.
Здраствуйте Сергей! Меня сбил автомобиль,я получил перелом голени в стационаре провел 26 дней, судмедэксперт установил тяжкий вред.лечащий врач даёт прогноз на 1 год нетрудоспособности.водитель не имел права управления и авто числилось в угоне с места дтп скрылся.на какую финансовую компенсацию следует расчитывать мне?спасибо за ответ
Здравствуйте, Александр! По закону Вам должен виновник компенсировать все расходы на лечение, потерю в заработке на все время лечения, все другие сопутствующие расходы, а также моральный вред.
Добрый день! Подскажите пожалуйста какое наказание будет за тяжкие телесные повреждения?(ситуация в следующем:мой муж сидел в гостях у моего дяди и его жены,к ним пришел друг,в продолжение вечера друг начал приставать к жене дяди и мой муж решил вступиться,в итоге у этого друга разрыв селезёнки, почки,желудка,сейчас он в сознании и написал заявление
Здравствуйте, Екатерина! В соответствии с ч. 1 ст. 111 УК РФ за причинение тяжкого вреда здоровью может быть назначено только лишение свободы на срок до 8 лет.
Здравствуйте! Вопрос такой, месяц назад знакомый нёс дочку на плечах, подскользнулся на льду, упал, тем самым причинил дочке тяжкие телесные повреждения, с дочкой уже все хорошо, ее здоровью ничего не угрожает, однако против знакомого возбуждено дело по ч. 1 ст. 118 УК РФ, как теперь поступить, чтобы его не осудили?
Здравствуйте, Сергей! Надо ссылаться на то, что в данном случае имеется невиновное причинение вреда, что исключает наступление уголовной ответственности. Но данная работа должна быть поручена адвокату, поэтому лучшим вариантом в такой ситуации является привлечение к делу адвоката по уголовным делам.
Спасибо за ваш ответ. Если у водителя (узбека) будет условный срок, его депортируют на родину? Или лучше у суда попросить обязательные работы, пусть хоть на благо родины метлой помашет
Здравствуйте, Александр! Оснований для депортации в случае осуждения за преступление в соответствии с российским законодательством не имеется. Вы, конечно, можете попросить суд назначить тот или иной вид наказания, но суд не связан Вашими просьбами и назначает наказание в соответствии с обстоятельствами дела и статьей УК РФ. Поэтому наказание может быть любое из перечисленных в санкции статьи.
Здравствуйте! Стал потерпевшим с причиненным тяжким вредом здоровью (признало МСЭ). Виновник уснул за рулем и выехал на полосу встречного движения. Моральный вред не заглажен. Есть варианты, что виновнику дадут реальный срок. Спасибо
Здравствуйте, Александр! Маловероятно, так как за данное преступление максимальное наказание составляет два года лишения свободы, но еще есть много альтернативных санкций (например, штраф, обязательные работы и т.д.). Поэтому, если у виновника ДТП нет судимостей, имеются смягчающие вину обстоятельства, то его не приговорят к лишению свободы.
Здравствуйте Сергей! Снова пишу вам я, мне приходило письменное уведомление в нём указывались следующие статьи ч.2 ст.153 УПК РФ ч.1 ст.223 УК РФ ч.1 ст.118 и ч.1 ст.222 УК РФ.
Здравствуйте, Игорь! Все не так страшно: по ст. 223 максимальное наказание - 5 лет лишения свободы; по ст. 118 - арест 6 месяцев; по ст. 222 - 4 года лишения свободы. Но это максимальные наказания, с учетом смягчающих вину обстоятельств назначат менее строгое наказание.
Здравствуйте! какое наказание может понести обвиняемый за то что он по не осторожности выстрелил в меня из переделанной пневматической винтовки под огнестрельное попавшая пуля попала мне в грудь пробив при этом одно лёгкое на сквозь и во втором застряла.Я перенёс три операции пулю извлечь не удалось.Судмедэкспертиза признала тяжкие телесные повреждения. Судебно-Психиатрическая экспертиза признала его вменяемым. Он признался что сам приобрёл переделывал хранил и не собирался добровольно сдавать переделанную пневматическую винтовку под огнестрельное оружие в полицию даже если-бы не произошел этот случай со мной.При всём при этом я заявления не подавал. Спасибо!
Здравствуйте, Игорь! Все зависит от того, по каким статьям было возбуждено уголовное дело: только по причинению тяжкого вреда здоровью или плюс статьи за незаконный оборот оружия. Но в любом случае шансы на то, что виновное лицо получит реальный срок лишения свободы, очень высоки.
Переспал с женщиной по абоюдному согласию, воспользовавшись презервативом. Через пару дней она обратиоась в мед. Учреждение и после сообщает что у неё аллергия на этот латекс и химический ожог влагалища. Что мне грозит за это?
Здравствуйте, Дмитрий! Скорее всего, ничего, так как Вы не совершали никаких умышленных действий на причинение вреда здоровью этой женщине.
Добрый день,ударил мужчину при падении ударился головой в тяжелом состоянии отправили в больницу,что грозит?и как действовать?
Здравствуйте, Иван! Все зависит от того, какой степени тяжести были повреждения. Он может вообще умереть, тогда посадят надолго по ч. 4 ст. 111 УК РФ. Может вообще отделаться легким вредом здоровью. Поэтому надо ждать результата судебно-медицинского освидетельствования, но надо быть готовым к возбуждению уголовного дела и искать адвоката.
Добрый вечер. 11 летний мальчик в школе на перемене во время перепалки из-за девочки пнул ногой 14 летнего и попал по бедру (по комплекции они почти одинаковые). В ответ подросток 14 лет пнул ногой 11 летнего мальчика и попал в область живота, родители 11 летнего мальчика хотят идти в полицию писать заявление. Что грозит 14 летнему подростку и родителю.
Здравствуйте, Олеся! Скорее всего, от удара никаких серьезных телесных повреждений не образовалось. Поэтому к уголовной ответственности подростка не привлекут, в крайнем случае его могут поставить на учет в ПДН. Кроме того, к его родителям могут предъявить иск о возмещении расходов на лечение младшего школьника, которого ударили ногой.
Добрый вечер,моего мужа ударили в глаз в следствии чего у него сотрясение мозга,гематома и при подении он упал и сломал ногу.на данный момент при тяжелом переломе он потерял трудоспособность на 6 месяцев-это по заключению травматолога,на что можно расчитывать подавая заявление в полицию?
Здравствуйте, Олеся! В любом случае будет возбуждено уголовное дело. А конкретная статья будет зависеть от того, какой степени тяжести были причинены телесные повреждения. Для этого будет проведена судебная экспертиза, которая даст точный ответ.
Добрый день. С моим ребенком произошел несчастный случай ребенку 7 лет. Он провалился в канализационный люк. Получил легкий вред здоровью. По какой стать должны возбудить дело? И какое наказание грозит виновнику? Спасибо.
Здравствуйте, Алексей! Так как причинен легкий вред здоровью по неосторожности, то уголовное законодательство не предусматривает подобного преступления. В данной ситуации виновное лицо может быть привлечено к административной ответственности, а также Вы можете подать гражданский иск на возмещение причиненного материального и морального вреда.
Здравствуйте. На территории морского порта мне водителю грузового автомобиля нанес удар кулаком другой водитель.он скандалил оскорблял меня создовал конфликт, возле моего авто,я вышел сказал чтобы он прекратил конфликт оттолкнул его. Он подбежал и ударом левой рукой сломал мне челюсть. Вызвали полицию. Всех опросили мне назначили смэ он отказался у него не чего нет. Через не которое время звонят его друзья просят не чего не писать.что ему грозит.
Здравствуйте, Сергей! Размер наказания будет зависеть от того, какой тяжести вред здоровью был Вам причинен. Это будет установлено после проведения экспертизы.
Здравствуйте,летом 2017 года избили моего мужа,нанесли удар в челюсть, после чего он попал в больницу из которых 2 недели лежал в реанимации. Травму получил серьезную головы,с расхождением сагитального шва, имеются гимотомы в голове. Так же после травмы перестал ощущать запахи,назначили повторную медицинскую экспертизу,но нас не хотят приглашать,уверяли нас о том,что нет в этом необходимости,хотя судья выносила постановлением с участием моего мужа.Завели уголовное дело по ст 118 по неосторожености в полиции,в показаниях подозреваемого удара нет,а просто он его наклонил вниз головой к асфальту.Дело передалив Следственный комитет,где на нас оказывалось давление,с декабря идут судебные заседания с опросом свидетелей.Свидетели врут,подозреваемый не извинился перед нами, ответил прокурору,что не считает нужным.Скажите,где искать правды,и какая может быть 118 статья,если нанесен тяжкий вред здоровью опасный для жизни?У подозреваемого есть связи в правоохранительных органах,все куплено.Может дадите какой нибудь совет?
Здравствуйте, Оксана! В Вашей ситуации оптимальным вариантом является привлечение к делу адвоката. Он на месте сможет сориентироваться и выбрать правильную позицию. Следует поторопиться, так как дело уже передано в суд и многое уже нельзя уже сделать. Статья 118 УК РФ здесь может иметь место, так как по ней ответственность установлена за причинение тяжкого вреда здоровью, но по неосторожности.
Добрый день. Подскажите пожалуйста какие последствия для несовершеннолетнего ребенка будет при следующем случае. Моя дочь ученица 3класса. За ней бегал мальчик одноклассник, она попросила заступиться за нее девочку из класса, которая больше ее на голову. Девочка мою дочь прикрыла собой и сказала мальчику ее не трогать. На что мальчик отошёл чуть подальше, сказал что ты имя девочки мне не преграда, с разбегу вытянув руки вперёд побежал на них. В результате девочка упала ударилась головой но они не стали обращаться в больницу, моя дочь упала и так как та девочка упала на нее от тяжести тела перелом большеберцовой кости ноги. Мальчик говорит, что его толкнули в спину, кто не видел. Это все отрицают. В школе видео изъяли или удалили, его просто нет. Хотя есть другие дни все. Родители мальчика приняли его позицию, пришлось писать заявление в полицию. На больничном будет 6 недель. Ребенок несовершеннолетний, его поставят на учёт в ОДН. Но что ещё? Благодарю за ранее за помощь.
Если человеку причинены телесные повреждения, виновник всегда привлекается к уголовной ответственности. Вместе с тем, степень такой ответственности и, соответственно, степень суровости наказания напрямую зависят не только от тяжести увечий, их последствий для здоровья, но и от обстоятельств, при которых пострадал потерпевший. В каких ситуациях может быть причинен тяжкий вред здоровью и какая статья УК РФ применяется в зависимости от обстоятельств, читайте в этой статье.
Чтобы понять, какие повреждения относятся к тяжким, обратимся к общему понятию вреда здоровья, которое раскрывается в Правилах, утвержденных Постановлением Правительства РФ в 2007 году. Эти Правила ориентируют экспертов, заключение которых обязательно для определения степени вреда здоровью, учитывать два основных критерия:
1. тяжким вред может быть признан ввиду опасности непосредственно в момент нанесения, при этом последствия расстройства не имеют значения.
Пример №1 . Иванов П.Д. нанес несколько ударов молотком в область шеи Миронова А.В., тем самым причинил ему вывихи шейных позвонков. К удивлению врачей, Миронов А.В. довольно быстро поправился, необходимости в лечении и хирургическом вмешательстве не было, отсутствовали какие-либо негативные последствия для здоровья. В заключении эксперта указано, что в момент причинения ударов создавалась реальная опасность для жизни Миронова А.В., в этой связи Иванов П.Д. был осужден по ст. 111 УК РФ, несмотря на отсутствие тяжелых последствий для здоровья.
2. телесные повреждения не опасны для жизни потерпевшего в момент причинения, однако ввиду наступивших последствий они являются тяжкими.
Пример №2 . Пьяный водитель сбил пешехода и не оказал ему помощь, посчитав, что он в таковой не нуждается. Действительно, пострадавший Лебедев А.В. после наезда на него автомобиля, как ни в чем не бывало, встал с асфальта и направился далее по своим делам. Через два дня Лебедев А.В. был срочно госпитализирован в реанимацию, поскольку в результате наезда у него произошло повреждение внутренних органов, давшее о себе знать позже. В больнице пострадавшего пришлось прооперировать, однако не удалось восстановить функции поджелудочной железы, орган полностью их утратил. Таким образом, в связи с такими последствиями для здоровья вред был признан тяжким.
Другими примерами причинения тяжкой степени телесных повреждений являются:
Итак, тяжкий вред здоровью может быть выражен в различных формах, в зависимости от установленных признаков ущерба, причиненного здоровью пострадавшего. При этом квалификация действий виновного во многом зависит от тех обстоятельств, при которых было совершено преступление.
Рассмотрим наиболее типичные случаи, когда пострадавшему причиняются именно такие телесные повреждения:
Чтобы признать виновным человека по этой норме уголовного закона, следственным органам нужно будет доказать его умысел на причинение именно тяжких телесных повреждений. Иными словами, должны быть достоверные сведения о том, что обвиняемый предвидит последствия своих действий, исходя из силы удара, физического развития или возраста потерпевшего, применения предметов в процессе избиения и т.д.
Пример №3 . Нанося удар ножом в ногу потерпевшему Аленкину П.Л., обвиняемый Пронин А.В. должен был понимать, что такие действия могут повлечь тяжкие последствия и являются опасными для жизни – потерпевший может скончаться от потери крови. При этом Пронин А.В. наступления таких последствий Аленкину П.Л. прямо не желал, но сознательно допускал их. Его действия были квалифицированы по ст. 111 УК РФ, поскольку, исходя из силы удара, глубины проникающего ранения, слабого физического развития потерпевшего, умысел Пронина на причинение тяжких повреждений был доказан.
Наказание, которое предусмотрено статьей 111 УК РФ, зависит от наличия или отсутствия дополнительных признаков:
1. по ч. 1 ст. 111 УК РФ могут назначить до 8 лет лишения свободы;
2. по ч. 2 ст. 111 УК РФ суд может назначить до 10 лет лишения свободы включительно, а также дополнить наказание ограничением свободы на срок до 2 лет при следующих обстоятельствах:
Пример №4 . Сидоров А.Д. работал охранником завода посменно. В ночь, когда он осуществлял дежурство, со склада пытались похитить партию изделий, в этой связи Сидоров А.Д. сделал все возможное, чтобы пресечь кражу – вмешался в действия похитителей (их было трое), вызвал сотрудников полиции и начальство, однако одним из преступников ему были причинены тяжкие телесные повреждения. В данной ситуации Сидоров А.Д. пострадал при осуществлении служебной деятельности.
Законодатель не зря поставил в один ряд взрослого человека, чья беспомощность доказана (например, есть подтвержденный диагноз о болезни, связанной с невозможностью передвигаться, говорить и т.д.) и ребенка, чья беспомощность безусловна и не требует иных подтверждений. Такие потерпевшие практически всегда лишены реальной возможности оказать стойкое сопротивление, а значит, общественная опасность преступления значительно выше.
Эти дополнительные признаки довольно четко разъяснены Верховным Судом в Постановлении Пленума «По делам об убийстве». Так, критерием особой жестокости является применение к потерпевшему любых пыток, а также использование такого способа причинения телесных повреждений, который вызывает у жертвы невыносимые страдания (сожжение конечностей, пытка раскаленным предметом и т.д.). Одним из обстоятельств, при наличии которого рассматриваемый признак будет считаться подтвержденным, является нанесение повреждений потерпевшему в присутствии его близких.
Пример №5 . Испытывая стойкую неприязнь к соседу по комнате в общежитии, Андросов Ю.Л. подсыпал заранее приготовленный яд, вызывающий острое отравление, в еду Печенова П.Р., хранящуюся в общем холодильнике на этаже. Поскольку доступ к продуктам имели все жильцы комнат, расположенных в секции, а значит, многие из них могли бы пострадать, действия Андросова Ю.Л. были признаны общеопасными.
Данный признак подтверждается практически в половине всех дел о причинении тяжкого вреда здоровью. Чаще всего преступники используют ножи, палки, кастеты, биты, тяжелые предметы и т.д.
3. По ч. 3 ст. 111 УК РФ судом может быть назначено наказание в виде лишения свободы на срок до 12 лет лишения свободы при наличии следующих признаков:
4. При наступлении смерти потерпевшего в результате действий обвиняемого, причинивших телесные повреждения тяжкого характера, ответственность наступает по ч. 4 ст. 111 УК РФ. Особенность данного преступления в том, что виновное лицо в целом действует умышленно, но наступление смерти пострадавшего не желает.
Пример №6 . Двое преступников избили на улице человека без определенного места жительства. Он был неопрятно одет, чем вызвал негативное отношение со стороны молодых ребят. Бомжу были нанесено множество ударов ногами и руками, после чего молодые преступники скрылись. Мужчину нашли спустя 3 часа на асфальте, всего в крови. После того, как его отвезли в городскую больницу, через 6 дней он скончался, не приходя в сознание. Действия парней были квалифицированы по ст. 111 ч. 4 УК РФ, поскольку избивали мужчину умышленно, но наступления смерти не желали.
Иногда у следственных органов возникает проблема разграничения составов преступлений, поскольку умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, повлекшее смерть, по многим признакам сходно с убийством. Здесь важно правильно оценить обстоятельства, свидетельствующие об умысле преступника: был ли он направлен только на повреждения или им охватывался летальный исход жертвы.
Пример №7 . Избивая Енисеева К.А., Муратов Р.П. наносил удары резко, сильно, ребром ладони по наиболее уязвимым частям тела (шее, туловищу, голове) – так, как учили его на профессиональных курсах рукопашного боя. Муратов Р.П. достоверно знал, на какие точки тела человека следует воздействовать сильными ударами, чтобы наступила смерть. Действительно, Енисеев К.А., получив удар в область сонной артерии, скончался на месте. Органы предварительного расследования сочли действия Муратова Р.П. подпадающими под статью «убийство», тогда как адвокаты настаивали на том, что умысла на это у подзащитного не было.
По ч. 4 ст.111 УК РФ законодатель предусмотрел наказание, верхняя граница которого совпадает с наказанием за убийство по ч.1 ст. 105 УК РФ – до 15 лет лишения свободы.
Отметим, что при неосторожном причинении повреждения средней или легкой степени уголовная ответственность не наступает. Если же степень неумышленных телесных повреждений определена как тяжкая, законом предусмотрена ответственность по статье 118 УК РФ.
Формулировка «неосторожное» подразумевает отсутствие умысла на последствия в виде тяжких увечий. Типичной квалификацией по ст. 118 УК РФ являются ситуации, когда потерпевшего толкнули и при падении наступило последствие в виде тяжкого расстройства здоровья.
Пример №8 . Иванов П.Р. и Лещев Н.Г. в ходе ссоры толкали друг друга в грудь, как впоследствии установлено экспертом, каких-либо ссадин или иных повреждений от таких толчков никто из участников ссоры не получил. Вместе с тем, когда в очередной раз Иванов толкнул Лещева, последний при падении получил сложный вывих позвонков от удара об острую поверхность бордюра. Экспертом было признано такое повреждение тяжким вредом.
Как видно из примера, Лещев должен был быть более внимательным к наступлению возможных последствий, однако умысла у него на причинения такого ущерба здоровью не имелось. Если бы Лещев скончался от полученного при падении повреждения, действия Иванова соответствовали бы ч. 1 ст. 109 УК РФ – неосторожное причинение смерти.
От состава преступления по ст. 118 УК РФ следует отличать невиновное причинение любого вреда здоровью, когда причинитель не мог и не должен был знать о том, что могут наступить тяжелые последствия.
Пример №9 . Группа подростков отправились в поход в лес. Один из подростков оступился и задел другого, который нечаянно наступил на оголенный электрический провод, никем не замеченный и из-за прошедшего недавно дождя пропустивший ток. Пострадавший получил тяжелые телесные повреждения в виде атрофации мышц обеих голеней, повреждения позвоночника и т.д. – вред был определен как опасный для жизни, то есть тяжкий.
В этой ситуации в возбуждении уголовного дела было отказано, поскольку подтверждающих данных о виновности толкнувшего не имелось. Так, парень не мог предугадать, что в густой траве есть провод под напряжением и, следовательно, не мог предположить последствия в таком виде, в каком они наступили. Таким образом, здесь имеет место невиновное причинение вреда.
За неосторожное причинение тяжкого повреждения виновное лицо может понести наказание в виде:
Лишение свободы может быть назначено только тому виновному, который причинил неосторожные повреждения вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ).
Примером «профессионального» нанесения тяжкого вреда может стать недобросовестная работа хирурга, который не обработал хирургические инструменты и занес инфекцию во внутренние органы потерпевшего.
Добавим, что по ч. 1 и по ч. 2 ст. 118 УК РФ в судебном заседании возможно примирение сторон. Как показывается судебная практика, примерно половина решений по данным статьям – постановления о прекращении уголовного дела вследствие возмещения ущерба пострадавшему.
Если человек вынужден защищаться, но его действия явно не соответствуют действиям напавшего, то в ряде случаев может наступить уголовная ответственность.
Так, если защищающийся превысил пределы необходимой обороны и причинил вред тяжкого характера (или средней тяжести), то его действия будут квалифицированы по ч. 1 ст. 114 УК РФ. Если при таких же обстоятельствах был нанесен легкий вред, ответственность не наступает.
Пример №10 . Изрядно подвыпившие на вечеринке Петров А.С. и Васильев А.О. начали конфликтовать из-за девушки. При этом Петров А.С. замахнулся рукой, а Васильев в ответ на это движение ударил по голове Петрова. Следственными органами было установлено, что здоровью Петрова действительно была создана реальная угроза, но причинение тяжких телесных повреждений выходит за рамки пределов необходимой защиты, в этой связи Васильев понес ответственность по ч. 1 ст. 114 УК РФ.
По этой же статье были бы квалифицированы действия Васильева, если бы эксперт констатировал у потерпевшего средней тяжести вред. Наказание по данной норме может быть в виде лишения или ограничения свободы до 1 года, а также в виде исправительных работ на такой же срок.
Уголовный закон предусматривает особые условия ответственности в случае, если у человека возникло сильное внезапное волнение (аффект). Наличие такого эмоционального состояния у виновного может определить только эксперт в ходе проведения специального психологического обследования.
Кроме того, следственные органы должны установить, был ли вызван этот аффект насилием со стороны потерпевшего, издевательством или другими провоцирующими действиями. В случае, если все эти моменты нашли свое подтверждение, человека привлекут к ответственности по ст. 113 УК РФ. Наказание может быть как в виде лишения или ограничения свободы (до 2 лет), так и в виде исправительных работ.
Дела о получении работником увечий на производстве, при осуществлении им служебной деятельности любого характера, в большинстве своем являются сложными.
Главный вопрос, который должен быть разрешен следственными органами, - были ли соблюдены все меры безопасности работодателем или конкретным должностным лицом, отвечающим за охрану труда. В случае, когда потерпевшему причинены повреждения тяжкого (средней тяжести) характера вследствие ненадлежащего обеспечения мерами безопасности рабочего места, ответственное должностное лицо подлежит привлечению по ст. 143 УК РФ.
Пример №11 . В собственности индивидуального предпринимателя Приказова П.С. имелось деревообрабатывающее оборудование, которое он использовал в коммерческих целях. У Приказова П.С. работали по найму два помощника, один из которых не прошел обучение в нарушение требований ст.ст. 76, 212, 225 Трудового Кодекса РФ, а также ряда пунктов «Правил по охране труда в лесозаготовительном, деревообрабатывающем производствах». Приказов П.С. не проверил знания безопасности на производстве, не обеспечил информацией работника Курочкина В.С., который никогда ранее не сталкивался с правилами производства и основами безопасности. Курочкин В.С. получил травму внутренних органов от отскочившего в его сторону бруска, вред был признан тяжким. Поскольку по инструкции именно Приказов П.С. отвечал за охрану труда и обеспечение безопасности на собственном производстве, он был привлечен по ст. 143 УК РФ.
По данной норме Уголовного кодекса предусмотрено следующее наказание:
Во второй и третьей частях статьи 143 УК РФ предусмотрено более строгое наказание (до 4 лет и до 5 лет лишения свободы соответственно), в тех случаях, когда если один пострадавший работник (ч. 2) или несколько (ч. 3) скончались от полученных на работе травм.
Напомним, что уголовная ответственность за ДТП с причинением пострадавшему повреждений наступает лишь в том случае, когда экспертизой эти последствия определены как тяжкие. В случае наличия у потерпевшего вреда легкой или средней степени нарушителя ПДД привлекают к административной ответственности по ст. 12.24 КОАП РФ, за совершение этого правонарушения он может лишиться прав на срок до 2 лет.
Если автотехническая экспертиза установит нарушение ПДД при управлении транспортом, а медицинский эксперт констатировал наличие тяжких повреждений у пострадавшего, водителю предъявят обвинение по ч. 1 ст. 264 УК РФ. Чаще всего потерпевшими по этой статье являются пешеходы, на которых совершен наезд. В то же время, в судебной практике достаточно примеров, где в результате действий водителя пострадали пассажиры, ехавшие в другом автомобиле.
Отдельной частью в данной статье предусмотрена ответственность для тех водителей, которые совершили преступление в состоянии опьянения (неважно – алкогольного или наркотического). Действия таких водителей будут квалифицированы по ч. 2 ст. 264 УК РФ. Следует знать, что по данной норме привлекаются к ответственности не только те граждане, которые прошли медицинское освидетельствование, подтвердившее употребление алкоголя. Согласно примечанию к статье 264 УК РФ, отказавшийся пройти такое медосвидетельствование автоматически считается лицом, находящемся в состоянии опьянения и, соответственно, становится обвиняемым по ч. 2 ст. 264 УК РФ.
Пример №12 . Сколкин В.А. был осужден по ч. 2 ст. 264 УК РФ за наезд на пешехода, которому причинил разрыв печени (тяжкий вред). Сколкин В.А. обжаловал приговор, поскольку не согласился с квалификацией содеянного. Так, в своей апелляционной жалобе осужденный указал, что его незаконно признали находившемся в состоянии опьянения, так как он отказался от прохождения медицинского освидетельствования и получается, что факт употребления алкоголя не установлен.
По данному делу апелляционная жалоба была вышестоящим судом отклонена как необоснованная, поскольку, в соответствии с примечанием к статье 264 УК РФ, Сколкин В.А. был признан находящимся в состоянии опьянения правомерно. При этом обстоятельства, послужившие основанием для требования пройти освидетельствования, подробно судом выяснялись. Так, требование инспектора ГИБДД было признано законным, поскольку от Сколкина В.А., со слов очевидцев, шел запах алкоголя, его походка была нетвердой, движения хаотичными.
За причинение тяжкого вреда здоровью вследствие нарушений ПДД водитель может понести следующее наказание:
За те же действия, совершенные водителем в состоянии опьянения:
Согласно судебной практики, осужденным может быть назначено лишение свободы по частям 1, 2 ст. 264 УК РФ как реально, так и условно. Если в результате нарушения ПДД причинена смерть одному или нескольким лицам, наказание может достигать 9 лет лишения свободы.
Умышленное причинение себе вреда
ВВЕДЕНИЕ
До 1950-х годов на различия между покончившими с собой и теми, кто выжил после явных суицидальных действий, почти не обращали внимания. Stengel (1952) определил эпидемиологические различия между этими двумя группами и предложил термины «самоубийство» (суицид) и «попытка самоубийства» (суицидальная попытка) для разграничения этих форм поведения. Он полагал, что суицидальные намерения были существенными в обеих группах; иными словами, выжившие после совершения суицидальных действий являются, по сути, самоубийцами, потерпевшими неудачу при попытке покончить с собой. Эти идеи получили дальнейшее развитие в имевшей большое значение монографии Stengel и Cook (1958).
В 1960-е годы было предложено не рассматривать более суицидальные намерения во второй группе как существенные, поскольку установлено, что большинство лиц, предпринявших (по терминологии Stengel) «попытку самоубийства», «совершали соответствующие действия, будучи уверенными в своей относительной безопасности, полностью отдавая себе отчет - даже в самый критический момент - в том, что должны выжить, несмотря на прием чрезмерной дозы лекарств, а значит, нужно быть в состоянии вовремя раскрыть необходимую информацию для обеспечения своего спасения» (Kessel, Grossman 1965). По этой причине Kessel предложил заменить термин «попытка самоубийства» терминами «умышленное самоотравление» и «умышленное самоповреждение», которые были выбраны с таким расчетом, чтобы они указывали на явно преднамеренный характер такого поведения и при этом не содержали утверждения о наличии в данном случае желания умереть. К концу 1960-х годов эти идеи получили широкое признание.
Kreitman и его коллеги ввели термин «парасуицид» для обозначения «не фатального действия, при котором индивидуум намеренно наносит себе повреждения или принимает лекарственное вещество в количестве, значительно превышающем прописанные врачом или общепринятые терапевтические дозы». (Kreitman 1977, с. 3). Таким образом, исключается вопрос о том, была ли смерть желаемым результатом. Хотя термин «парасуицид» довольно широко употребляется, некоторые врачи по-прежнему придерживаются терминов «самоотравление» и «самоповреждение». Morgan (1979) предложил термин «умышленное причинение себе вреда» для обозначения единого понятия, охватывающего и умышленное самоотравление, и умышленное самоповреждение. Выдвигалось возражение, что этот термин иногда неправильно употребляется, так как указанные действия не обязательно причиняют вред (даже если совершающий их знает, что вред может быть причинен). Фактически ни один термин не является вполне удовлетворительным. В этой главе предпочтение отдается термину «умышленное причинение себе вреда», а не «парасуицид».
Различие между самоубийством и умышленным причинением себе вреда не абсолютно; напротив, эти явления частично совпадают. Некоторые из тех, кто не имел намерения умереть, погибают, поскольку их организм не выдержал воздействия принятых в чрезмерной дозе лекарственных препаратов; случается также, что человек, который намеревался покончить с собой, вопреки своему желанию выживает. Более того, многие больные амбивалентны в момент совершения причиняющих вред действий и не отдают себе полного отчета в том, хотят ли они умереть или остаться в живых.
Следует помнить, что среди тех, кто намеренно причинил себе вред, частота самоубийств в последующие 12 месяцев примерно в 100 раз выше, чем в общей популяции, и уже поэтому (об остальных причинах речь пойдет далее) необходимо серьезно относиться к такому явлению, как умышленное самоповреждение.
АКТ УМЫШЛЕННОГО ПРИЧИНЕНИЯ СЕБЕ ВРЕДА
Лекарства, применяемые при умышленном самоотравлении
В Соединенном Королевстве около 90 % направляемых в больницы общего профиля пациентов, умышленно причинивших себе вред, использовали для этой цели чрезмерную дозу лекарств, в большинстве случаев не представляющую серьезной угрозы для жизни. При этом чаще всего применяются анксиолитические препараты и неопиатные анальгетики , такие как салицилаты и парацетамол. В последние годы все больше употребляется парацетамол; это особенно опасно, так как он вызывает тяжелое поражение печени (Davidson, Eastham 1966) и может через определенное время привести к смерти больного, не намеревавшегося умирать. Ситуация усугубляется еще и тем, что к этому препарату часто прибегают более молодые индивидуумы, обычно не осознающие серьезности риска (Gazzard et al. 1976). Антидепрессанты используются примерно в 20 % случаев; в больших дозах они могут вызывать сердечную аритмию или судороги. В 1950-е годы для умышленного самоотравления обычно применялись барбитураты ; в наши дни их употребление сократилось, так как врачи стали все реже назначать эти лекарства. Почти 50 % мужчин и 25 % женщин незадолго до акта умышленного самоотравления (в течение шести часов) употребляли алкоголь (Morgan et al. 1975).
Методы умышленного самоповреждения
В Британии умышленное самоповреждение составляет от 5 до 15 % всех случаев намеренного причинения себе вреда у пациентов, госпитализируемых в больницы общего профиля (Hawton, Catalan 1987). Самый распространенный метод самоповреждения - нанесение себе ран, особенно в области предплечья или запястья; к этому типу относятся четыре пятых всех случаев самоповреждения у людей, направляемых в больницы общего профиля (см.: Hawton, Catalan 1987). Нанесение себе ран далее обсуждается отдельно. Встречаются также другие формы самоповреждения; так, увечья могут быть получены человеком, который намеренно совершил прыжок с большой высоты, бросился под колеса движущегося поезда или автомобиля или выстрелил в себя из огнестрельного оружия; утопление, не приведшее к смерти, нередко влечет за собой серьезные последствия для здоровья. Такие поступки совершают в основном сравнительно немолодые люди, намеревающиеся умереть (Morgan et al. 1975). Действия подобного рода более типичны для Северной Америки, чем для Британии.
НАМЕРЕННОЕ НАНЕСЕНИЕ СЕБЕ РАН
Различают три типа умышленно наносимых себе ранений: глубокие и опасные раны, нанесенные с серьезными суицидальными намерениями, чаще мужчинами; увечья, причиненные себе шизофрениками (часто в результате реакции на галлюцинаторные «голоса») или транссексуалами; поверхностные раны, не представляющие опасности для жизни. Здесь будет описана только последняя группа.
Ранения указанного типа чаще наносят себе молодые люди, у которых обычно имеются серьезные личностные проблемы, характеризующиеся низкой самооценкой, импульсивным или агрессивным поведением, неустойчивым, часто меняющимся настроением, трудностями в межличностных взаимоотношениях и склонностью к злоупотреблению алкоголем или наркотиками. Сообщалось также о наличии в этой группе проблем, связанных с половой идентификацией (Simpson 1976).
Обычно в подобных случаях нанесению ран предшествуют неуклонно нарастающее напряжение и раздражительность, а после акта самоповреждения наступает облегчение. Некоторые больные говорят, что раны были нанесены в состоянии отстраненности от окружающей действительности и они ощущали лишь слабую боль или не чувствовали ее вообще. Ранения, как правило, бывают множественными и наносятся либо стеклом, либо лезвием бритвы на предплечье или запястье. Обычно появляется кровь, и это зрелище часто бывает важно для больного. Некоторые больные наносят себе повреждения иного рода, например, обжигая кожу сигаретой или оставляя на теле синяки. После этого акта больной часто чувствует стыд и отвращение. Сложная проблема может возникать в психиатрических больницах с теми пациентами, особенно подростками, которые наносят себе ранения, подражая другим больным (Walsh, Rosen 1985).
Полезная информация о рассматриваемом типе умышленных самоповреждений приводится в обзоре, подготовленном Simpson (1976).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УМЫШЛЕННОГО ПРИЧИНЕНИЯ СЕБЕ ВРЕДА
В 1960-х - начале 1970-х годов наблюдался заметный рост частоты случаев умышленного причинения себе вреда среди пациентов, поступающих в больницы общего профиля. В настоящее время такая причина госпитализации в терапевтические отделения больниц у женщин является наиболее распространенной, а у мужчин занимает второе место после ишемической болезни сердца.
О точности статистики
Официальная статистика частоты случаев умышленного причинения себе вреда, по-видимому, дает заниженные показатели по сравнению с истинным уровнем, поскольку она отражает число пациентов, направляемых в больницу с таким диагнозом, а ведь не всем по этому поводу оказывают помощь в медицинских учреждениях. Например, результаты исследования, проведенного в Эдинбурге, свидетельствуют о том, что при использовании методики, учитывающей лишь данные больничной статистики, число случаев занижается по крайней мере на 30 % (Kennedy, Kreitman 1973). Кроме того, к неточностям приводят значительные расхождения в трактовке самого понятия умышленного причинения себе вреда и различия в подходе к идентификации соответствующих случаев.
Тенденции, намечающиеся в последние два десятилетия
В начале 60-х годов значительный рост частоты случаев умышленного причинения себе вреда был отмечен в большинстве стран Запада (см.: Weissman 1974; Wexler et al. 1978). В Соединенном Королевстве показатели по госпитализации пациентов с таким диагнозом в больницы общего профиля увеличились за 10 лет (с 1963 по 1973 год) почти в четыре раза (Kreitman 1977; Bancroft et al. 1975). До середины 70-х годов этот рост продолжался, хотя его темпы замедлились, но затем с конца 70-х годов показатели начали падать, особенно среди молодых женщин (Alderson 1985). Причины этого падения неизвестны, так как большинство социальных факторов, связанных с рассматриваемым явлением, не изменились, а безработица продолжала расти. В Англии и Уэльсе такое снижение может отчасти объясняться тем, что врачи стали выписывать гораздо меньше психотропных средств, которые могли бы послужить для самоотравления.
Различия в зависимости от личностных характеристик
Чаще всего умышленно причиняют себе вред сравнительно молодые люди; в среднем возрасте количество таких случаев резко уменьшается. Во всех возрастных категориях (за исключением глубоких стариков) среди женщин отмечается в 1,5–2,1 раза больше случаев намеренного причинения себе вреда, чем среди мужчин; чаще всего подобные действия совершают женщины в возрасте от 15 до 30 лет. У мужчин такой пик приходится на несколько более поздний возраст. Дети младше 12 лет (независимо от половой принадлежности) крайне редко причиняют себе вред умышленно.
Умышленное причинение себе вреда более распространено среди представителей низших социальных слоев . Существуют различия, связанные с семейным положением : наибольшее количество случаев (как у мужчин, так и у женщин) отмечается среди разведенных; рассматриваемое явление часто встречается среди очень юных, рано (в возрасте до 19 лет) вступивших в брак женщин, а также среди молодых одиноких мужчин и женщин (Bancroft et al. 1975; Holding et al. 1977).
Различия в зависимости от места жительства
Высокая частота случаев умышленного причинения себе вреда наблюдается в районах, для которых характерны такие признаки, как низкий уровень занятости населения из-за безработицы, перенаселенность, большое количество многодетных семей, значительная социальная мобильность (Buglass, Duffy 1978; Holding et al. 1977).
ПРИЧИНЫ УМЫШЛЕННОГО ПРИЧИНЕНИЯ СЕБЕ ВРЕДА
Преципитирующие факторы
Большинство людей, умышленно причиняющих себе вред, подвержены интенсивному воздействию стрессоров; так, по данным исследований, в течение шести месяцев, предшествующих этому акту, они пережили в четыре раза больше стрессовых жизненных событий, чем отмечается обычно при проведении опросов среди населения (Paykel et al. 1975а). Стрессовые ситуации весьма разнообразны, но особенно типичны такие, как недавняя ссора с супругом (супругой), с подругой или другом (Bancroft et al. 1977). Стресс может вызвать также разлука с сексуальным партнером или его отказ продолжать прежние отношения; недавно перенесенное данным человеком соматическое заболевание или тяжелая болезнь кого-либо из членов его семьи; судебное разбирательство.
Предрасполагающие факторы
Преципитирующие события часто происходят на фоне долговременных проблем, связанных с семейной жизнью, детьми, с работой и состоянием здоровья. В процессе одного из исследований (Bancroft et al. 1977) было установлено, что примерно в двух третях случаев у тех, кто умышленно причинил себе вред, были определенные проблемы в супружеских отношениях; около 50 % мужчин имели внебрачные связи; еще 25 % заявили, что им изменяют жены. Среди тех, кто не состоит в браке, примерно такую же долю составляют индивидуумы, испытывающие трудности во взаимоотношениях с сексуальным партнером. Среди мужчин, умышленно причиняющих себе вред, много безработных: согласно результатам исследования, проведенного в Бристоле, они составляют треть этой группы (Morgan et al. 1975), а в Эдинбурге аналогичный показатель достигал почти 50 % (Holding et al. 1977). Обычно такие сведения, полученные при опросе отдельных больных, согласуются с данными эпидемиологических исследований, которые также свидетельствуют о том, что умышленное самоповреждение чаще встречается в районах с высоким уровнем безработицы. По предположениям Kreitman et al. (1969), в подобных сообществах может действовать своеобразная «социальная контагиозность», вследствие чего люди становятся более склонными к умышленному причинению себе вреда, если они знают кого-либо еще, совершившего такие действия.
Во многих случаях предпосылкой рассматриваемого поведения служит расстроенное соматическое здоровье (Bancroft et al. 1975). Это, в частности, относится к эпилептикам, которые встречаются среди тех, кто умышленно причиняет себе вред, в шесть раз чаще, чем следовало бы ожидать исходя из численности страдающих этим заболеванием (Hawton et al. 1980).
И наконец, по некоторым данным, среди людей, умышленно причиняющих себе вред, относительно выше доля лиц, осиротевших в раннем возрасте, а также тех, кто в детстве был лишен надлежащей родительской заботы и ухода либо подвергался жестокому обращению (см.: Hawton, Catalan 1987).
Психическое расстройство
У многих больных, умышленно причиняющих себе вред, имеются аффективные симптомы, не достигающие уровня полного синдрома (Newson-Smith, Hirsch 1979а; Urwin, Gibbons 1979), и лишь небольшую часть данной группы составляют лица, в течение длительного времени страдающие тяжелыми психическими расстройствами. Это резко контрастирует с картиной, характерной для завершенного суицида (см.). Гораздо более распространены среди рассматриваемого контингента расстройства личности: они обнаруживаются примерно у 33–50 % больных с самоповреждениями (Kreitman 1977).
Среди таких больных обычна алкогольная зависимость (что типично и для самоубийц), причем в различных выборках доля страдающих алкоголизмом колеблется от 15 до 50 % у мужчин и от 5 до 15 % у женщин.
При исследовании большой выборки людей, умышленно причинивших себе вред, оказалось, что примерно половина из них в течение недели, предшествовавшей данному акту, консультировались у врача общей практики, психиатра или социального работника либо обращались в соответствующие учреждения, предоставляющие помощь (Bancroft et al. 1977).
Безработица
Недавний рост безработицы во всех странах Запада привлек внимание к вопросу о возможной связи между этим фактором и таким явлением, как умышленное самоповреждение. За последние годы среди мужчин, намеренно причиняющих себе вред, значительно увеличилась доля безработных, а частота случаев умышленного причинения себе вреда выше при большей длительности периода безработицы. Однако безработица тесно связана со многими другими социальными факторами, имеющими отношение к намеренному самоповреждению, и нет доказательств, что именно она является непосредственной причиной. Мало известно о связи между умышленным причинением себе вреда и безработицей среди женщин. (См.: Platt 1986 - обзор.)
МОТИВАЦИЯ И УМЫШЛЕННОЕ ПРИЧИНЕНИЕ СЕБЕ ВРЕДА
Мотивы умышленного причинения себе вреда обычно сложны, а нередко и противоречивы; точно установить их трудно. Даже если больной отчетливо сознает свои мотивы, он может попытаться скрыть их от других людей. Например, человек, принявший чрезмерную дозу лекарства под влиянием фрустрации или со зла, впоследствии, стыдясь своих подлинных побуждений, может утверждать, будто бы хотел покончить с собой. Характерны результаты исследования, посвященного анализу причин, которыми подобные пациенты объясняют свои действия: как оказалось, среди тех, кто заявлял о намерении умереть, не более чем у половины, согласно заключению психиатров, действительно были суицидальные намерения (Bancroft et al. 1979). Напротив, люди, которые на самом деле преследовали цель покончить с собой, нередко отрицают это. Учитывая вышесказанное, следует придавать больше значения объективной оценке действий пациента с позиций здравого смысла, чем его собственной (данной постфактум) интерпретации мотивов, которыми он руководствовался.
Несмотря на определенные ограничения, информация, получаемая в результате опросов больных о мотивах самоповреждения, имеет большую ценность. Лишь немногие сообщают о том, что их действия были заранее обдуманными. Около 25 % заявляют, что хотели покончить с собой. Некоторые больные, по их словам, не могут дать определенного ответа на вопрос о том, было ли у них в момент совершения причиняющих вред действий желание умереть; другие говорят, что предоставили судьбе решать, жить им или умереть; иные утверждают, что искали забвения, стремясь таким образом хоть на время избавиться от своих проблем. Часть больных признают, что пытались на кого-то воздействовать; например, хотели заставить родственников, которые в чем-то их подвели, почувствовать свою вину (Bancroft et al. 1979). Такой мотив, как желание повлиять на других людей, впервые выделили Stengel и Cook (1958), которые описали подобный акт «попытки самоубийства» (термин, принятый в то время) как «призыв к действию, обращенный к окружающим». С тех пор проявления такого поведения называют «криком о помощи». Однако не всегда акт умышленного самоповреждения приводит к оказанию пострадавшему усиленной помощи; иногда действия такого рода могут вызывать негодование, особенно если они неоднократно повторяются (см.: Hawton, Catalan 1987).
ИСХОД УМЫШЛЕННОГО САМОПОВРЕЖДЕНИЯ
В первом из нижеследующих подразделов рассматривается риск совершения повторного акта умышленного причинения себе вреда, во втором - риск смерти больного вследствие самоубийства при одной из дальнейших попыток.
Риск повторения
Данные о повторных случаях умышленного причинения себе вреда базируются на наблюдениях за группами больных, часть из которых получали психиатрическое лечение после такого акта. Как сообщалось, в течение последующего года повторные случаи отмечались у 15–25 % этих пациентов (Kreitman 1977). Наблюдаются три основные схемы поведения: некоторые повторяют этот акт только однажды, другие - несколько раз, но только в течение ограниченного периода, на протяжении которого они испытывают трудности; третью - весьма немногочисленную - группу составляют больные, повторяющие акт самоповреждения многократно в течение длительного периода времени как привычный ответ на стрессовые события.
В результате ряда исследований, данные которых согласуются между собой, были выделены следующие особенности, характерные для больных, повторяющих акт умышленного самоповреждения (в отличие от тех, кто не склонен к этому): наличие в анамнезе сведений об имевшем место ранее умышленном причинении себе вреда, а также о психиатрическом лечении в предшествующий период; расстройство личности асоциального типа; криминальное прошлое; злоупотребление алкоголем или наркотиками. Следует обращать внимание и на такие прогностические факторы, как принадлежность к более низкому социальному классу и безработица (см.: Kreitman 1977). Упомянутые признаки суммированы в табл. 13.3 (см. далее).
Риск завершенного суицида
У людей, намеренно причинивших себе вред, риск совершения в дальнейшем самоубийства значительно повышен. Например, риск суицида в течение года после акта самоповреждения составляет 1–2 %, т. е. этот показатель в 100 раз больше, чем среди населения в целом (Kreitman 1977). Как свидетельствуют результаты восьмилетнего катамнестического наблюдения, среди больных, которые ранее госпитализировались по поводу умышленного самоповреждения, около 2,8 % в конце концов совершают самоубийство; к тому же смертность от естественных причин в этой группе вдвое выше ожидаемого уровня (Hawton, Fagg 1983). При взгляде на тот же вопрос с другой стороны оказывается, что у 33–50 % самоубийц имеется анамнез умышленного самоповреждения в предшествующий суициду период (см.: Kreitman 1977).
Среди людей, умышленно причиняющих себе вред, риск завершенного суицида больше у тех, у кого имеются и другие признаки повышенного риска. Так, риск выше у более пожилых больных мужского пола, страдающих депрессией или алкоголизмом (см.: Kreitman 1977). Неопасный метод причинения себе вреда необязательно указывает на низкий риск последующего самоубийства, но в случаях, когда применялись жестокий метод нанесения самоповреждений или опасная передозировка лекарства, такой исход, несомненно, более вероятен.
Через несколько недель после умышленного самоповреждения многие больные сообщают об изменениях к лучшему, в частности пациенты с психопатологической симптоматикой часто отмечают уменьшение ее интенсивности (Newson-Smith, Hirsch 1979а). Улучшение может наступить в результате помощи, оказанной психиатром и другими специалистами, или благодаря изменившемуся - более чуткому и доброжелательному - отношению и поведению родственников больного. Однако иногда положение больного в семье, напротив, ухудшается, и он в течение нескольких месяцев после первого случая умышленного причинения себе вреда неоднократно повторяет этот акт, причем некоторые родственники не только не сочувствуют ему, но даже проявляют враждебность.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО, УМЫШЛЕННО ПРИЧИНИВШЕГО СЕБЕ ВРЕД
Общие цели
При обследовании пациента, намеренно причинившего себе вред, особое внимание обращается на три основных аспекта: во-первых, необходимо оценить, существует ли в настоящий момент риск суицида и насколько велика такая опасность; во-вторых, нужно определить, насколько значителен риск самоубийства или повторного акта умышленного самоповреждения в дальнейшем; в-третьих, надлежит выявить любые текущие медицинские или социальные проблемы и оценить степень их серьезности. Процедуру оценки состояния нужно построить так, чтобы побудить больного пересмотреть его проблемы с более конструктивных позиций и найти способ самостоятельно справиться с ними. Такой подход, поощряющий пациентов развивать способность к самопомощи, очень важен, так как многие из них не хотят впоследствии приходить на прием к психиатру, чтобы наблюдаться у него амбулаторно.
Обычно оценку состояния больного приходится проводить в травматологическом отделении, в отделении неотложной помощи либо в палате больницы общего профиля, где редко удается поговорить с ним наедине, без свидетелей, в спокойной, располагающей к откровенности обстановке. По возможности такая беседа должна проходить в отдельной комнате; нужно также позаботиться о том, чтобы никто не мог ее услышать или прервать. В случаях, когда пациент госпитализирован вследствие приема чрезмерной дозы лекарства, необходимо предварительно убедиться, достаточно ли хорошо он себя чувствует, чтобы быть в состоянии дать необходимые сведения и удовлетворительно изложить свою историю. Если оказывается, что сознание все еще нарушено, беседу откладывают. Надлежит также получить соответствующую информацию у родственников или друзей пациента, у семейного врача либо у любого другого лица (например, социального работника), уже пытавшегося помочь больному. Важно, чтобы круг опрашиваемых был достаточно широк, так как иногда информация из других источников существенно расходится с получаемой от самого больного. (См.: Hawton, Catalan 1987 - обзор).
Специальный опрос
При опросе пациента и других информаторов основная цель заключается в том, чтобы выяснить следующие пять вопросов (каждый из них далее будет рассматриваться отдельно): 1) каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда; 2) есть ли у него в настоящее время суицидальные намерения; 3) каковы текущие проблемы пациента; 4) страдает ли он психическим расстройством; 5) какие источники поддержки и формы помощи доступны этому больному?
1. Каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда? Как уже отмечалось, больной иногда стремится скрыть свои подлинные намерения, дает им ложную интерпретацию. Поэтому врач должен постараться как можно более полно восстановить картину событий, которые привели к акту самоповреждения. Очень важно получить ответы на пять вспомогательных вопросов, касающихся наиболее характерных признаков наличия суицидальных намерений (табл. 13.1):
Таблица 13.1. Обстоятельства, указывающие на интенсивные суицидальные намерения
Акт был запланирован заранее
Принимались меры предосторожности во избежание раскрытия замысла
Не предпринималось попыток получить помощь после акта
Использовался опасный способ причинения себе вреда
Наличие «финального акта» (посмертная записка, составление завещания)
а) Был ли акт самоповреждения запланирован или совершен импульсивно? Чем более длительно и тщательно разрабатывался замысел, тем выше риск фатального исхода при его повторении.
б) Принимал ли больной меры предосторожности , чтобы его замысел не был раскрыт? Чем основательнее продумывались и соблюдались подобные меры, тем больше риск фатального исхода при повторном акте. Конечно, события не всегда развиваются так, как предполагалось; например, муж больной может прийти домой позже обычного из-за неожиданной задержки. При таких обстоятельствах должны приниматься во внимание именно обоснованные ожидания пациентов.
в) Искал ли больной помощи? Если после акта не предпринималось попыток получить помощь, это может свидетельствовать о серьезности намерений.
г) Был ли примененный метод опасным? Если использовались лекарства, то какие именно и в каком количестве? Принял ли больной все доступные ему препараты? Если он нанес себе ранения, то каким образом? (Как уже отмечалось, чем опаснее метод, тем выше риск попытки самоубийства в дальнейшем.) Следует учитывать не только реальный риск, но и оценку риска самим больным, у которого могут быть неадекватные представления по данному вопросу. Например, некоторые ошибочно полагают, будто бы парацетамол не причинит особого вреда даже при чрезмерной дозе или что бензодиазепины очень опасны.
д) Имел ли место «финальный акт» , такой как составление посмертной записки или завещания? Если да, то это указывает на повышенный риск фатальной попытки в дальнейшем.
Анализируя ответы на эти вопросы, врач делает заключение о намерениях больного во время акта. Аналогичный подход был формализован в шкале суицидальных намерений Beck (Beck et al. 1974b), которая позволяет получить показатель, отражающий степень серьезности намерений.
2. Есть ли у пациента в настоящее время суицидальные намерения? Врач должен прямо спросить, доволен ли пациент, что выжил, или же он хотел бы умереть? Если характер акта свидетельствует о серьезных суицидальных намерениях, а больной отрицает наличие у него таких намерений на данный момент, то необходимо, тактично расспросив его, постараться выяснить, произошло ли такое изменение на самом деле.
3. Каковы текущие проблемы? Многие больные неделями и месяцами испытывали все более возрастающую, обусловленную множеством трудностей психологическую нагрузку, что и привело их к такому акту. Вполне вероятно, что к моменту проведения собеседования часть проблем окажутся уже разрешенными; например, муж, собиравшийся уйти от жены, мог теперь изменить свое решение. Чем больше у пациента остается серьезных проблем, тем выше риск повторного акта с фатальным исходом. Риск особенно велик, если ситуация усугубляется такими факторами, как одиночество или значительное ухудшение состояния здоровья. Подход к рассмотрению проблем должен быть системным; при этом необходимо охватить следующие аспекты: интимные отношения с супругом или с другим человеком; взаимоотношения с детьми и другими родственниками; работа, материальное положение, жилье; юридические проблемы; социальная изоляция, утрата близких и другие потери. Проблемы, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя, могут быть рассмотрены на этой стадии или при обследовании психического состояния.
4. Страдает ли пациент психическим расстройством? Ответ на этот вопрос должен вытекать из данных, полученных при сборе анамнеза и кратком, но систематическом обследовании психического статуса. Особое внимание следует уделить выявлению депрессивного расстройства, алкоголизма и расстройства личности. Нужно также иметь в виду шизофрению и деменцию, хотя они встречаются реже.
5. Каковы возможности больного? Они включают его способность самостоятельно решать свои проблемы, его материальные ресурсы, а также помощь, которую могут оказать ему другие люди. Оценивая способность пациента к разрешению проблем, с которыми ему предстоит сталкиваться в будущем, лучше всего руководствоваться информацией о том, как он прежде справлялся с трудностями, такими, например, как потеря работы или разрыв отношений с близким человеком. Чтобы выяснить, какие источники поддержки и формы помощи доступны больному, следует расспросить о его друзьях и доверенных лицах, а также о том, какую поддержку он может получить от врача общей практики, социальных работников и добровольных организаций.
Продолжает ли существовать риск самоубийства?
Теперь, после проведения собеседования, врач располагает информацией для ответа на этот важный вопрос. В эпикризе он рассматривает ответы на первые четыре вопроса из рассмотренных выше, а именно: 1) было ли у больного первоначально намерение умереть; 2) есть ли у него такое намерение сейчас; 3) остаются ли все еще актуальными и в настоящее время проблемы, спровоцировавшие акт; 4) страдает ли пациент психическим расстройством? Врач решает также, какая помощь, скорее всего, будет обеспечена больному со стороны других лиц после его выписки из больницы (см. выше пятый вопрос). Рассмотрев таким образом индивидуальные факторы, врач сравнивает ряд показателей, характеризующих данного больного, с аналогичными показателями, типичными для людей, покончивших жизнь самоубийством. Эти характеристики суммированы в табл. 13.2.
Таблица 13.2. Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность самоубийства после намеренного самоотравления
Наличие доказательств серьезности намерений
Депрессивное расстройство
Алкоголизм или злоупотребление наркотиками
Предшествующие суицидальные попытки
Социальная изоляция
Безработица
Пожилой возраст
Принадлежность к мужскому полу
Существует ли риск повторного (нефатального) акта самоповреждения в дальнейшем?
Уже описанные ранее (см.) прогностические факторы, позволяющие оценить вероятность повторного акта, сгруппированы в табл. 13.3. Прежде чем вынести суждение о степени риска, необходимо рассмотреть все пункты по порядку. Buglass и Horton (1974), используя свою собственную схему из шести пунктов (несколько отличную от табл. 13.3), подсчитывали количество баллов согласно числу пунктов в каждом отдельном случае. При нулевом показателе риск совершения повторного акта в течение года после первого случая не превышает 5 %, в то время как при пяти или более баллах вероятность повторного акта достигает почти 50 %.
Таблица 13.3. Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность повторного акта умышленного самоотравления
Умышленное причинение себе вреда в предшествующий период
Психиатрическое лечение в предшествующий период
Асоциальное расстройство личности
Злоупотребление алкоголем или наркотиками
Криминальное прошлое
Принадлежность к низшему социальному классу
Безработица
Требуется ли лечение и согласится ли на него больной?
При наличии у больного активных суицидальных намерений используется процедура, описанная в первой части этой главы (см.). От 5 до 10 % больных, умышленно причинивших себе вред, необходимо госпитализировать в психиатрическое отделение для дальнейшего ведения; большинство из них нуждаются в лечении по поводу депрессивных расстройств или алкоголизма, но некоторым требуется лишь кратковременная передышка от интенсивного стресса, постоянно испытываемого ими дома. Какими критериями следует руководствоваться при выборе оптимальных методов лечения для остальных больных, не вполне ясно. Примерно четверть или до одной трети от общей численности составляют больные, которых, вероятно, лучше всего направлять к врачам общей практики, социальным работникам или другим лицам, уже принимавшим участие в оказании помощи данному пациенту. Значительному количеству (до 50 %) больных амбулаторная помощь, а также предоставление в обычном порядке консультаций, направленных на решение их личных проблем, могут принести больше пользы, чем лечение по поводу психических нарушений. Многие больные отказываются от амбулаторной помощи; вопросы дальнейшего ведения таких пациентов надлежит обсудить с врачом общей практики, прежде чем они будут выписаны домой. Следует сообщить больному номер телефона службы неотложной психологической помощи («телефон доверия»), чтобы при возникновении в дальнейшем кризиса он мог бы немедленно получить необходимый совет или в срочном порядке попасть на прием.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Матери малолетних детей
Особое внимание должно уделяться женщинам, имеющим малолетних детей, поскольку известно о наличии связи между такими явлениями, как умышленное причинение себе вреда и плохое обращение с детьми (Roberts, Hawton 1980). Важно выяснить, как относится пациентка к своим детям, навести справки о благосостоянии семьи. В Соединенном Королевстве при необходимости получить информацию о детях обычно обращаются к врачу общей практики, который может поручить патронажной сестре посетить семью и изучить данный случай.
Дети и подростки
Несмотря на различия в принятых определениях самого понятия и в подходе к идентификации, представляется очевидным, что во многих развитых странах, расположенных в разных частях света, резко возросла частота умышленных самоповреждений среди детей и подростков. Подобные случаи хотя и редко, но все же встречаются даже среди дошкольников (Rosenthal, Rosenthal 1984) и значительно учащаются после 12 лет. Во всех возрастных группах, за исключением младшей, умышленное причинение себе вреда более распространено среди девочек. Самый типичный способ - прием чрезмерной дозы лекарства, чаще неопасной, но иногда представляющей угрозу для жизни. К более опасным методам самоповреждения чаще прибегают мальчики. Среди подростков в больницах и других учреждениях иногда наблюдаются эпидемии умышленного самоповреждения.
Определить мотивацию самоповреждения у детей трудно, тем более что ясное представление о смерти обычно формируется только примерно к 12 годам. Серьезные суицидальные намерения, вероятно, редко бывают у детей, не достигших этого возраста; скорее всего, мотивация в подобных случаях чаще связана с выражением отчаяния, с попыткой любой ценой избежать стресса или с желанием манипулировать окружающими.
Дети и подростки из распавшихся семей чаще намеренно причиняют себе вред; этот акт нередко ассоциируется с анамнезом психического расстройства в семье, плохим обращением с детьми. Подобное поведение обычно преципитируется определенными социальными проблемами, например сложностями во взаимоотношениях с родителями или с друзьями либо затруднениями, связанными с учебой в школе (см.: Hawton, Catalan 1987). Hawton (1986) описал три основные группы детей и подростков, умышленно причиняющих себе вред: к первой из них отнесены переживающие острый дистресс, обусловленный временными (сохраняющимися меньше месяца) проблемами, но без поведенческих нарушений; для второй группы характерны хронические психологические и социальные проблемы, но также при отсутствии поведенческих нарушений, для третьей - хронические психологические и социальные проблемы наряду с нарушениями поведения, такими как воровство, прогулы, прием наркотиков или делинквентность.
Для большинства детей и подростков исход умышленного самоповреждения относительно благополучен, однако остальные (а они составляют хотя и меньшую, но все же достаточно значительную по численности группу) продолжают испытывать социальные и психологические трудности и неоднократно повторяют акт самоповреждения. Неблагоприятный исход ассоциируется с плохой психосоциальной приспособляемостью, анамнезом умышленного самоповреждения и наличием серьезных проблем в семье. У подростков (особенно мальчиков), намеренно причинивших себе вред, значителен риск самоубийства (см.: Hawton 1986).
Если ребенок причиняет себе вред, то для него лучше, чтобы его обследовал и лечил детский психиатр, а не сотрудник службы по умышленным самоповреждениям для взрослых. Лечение обычно направлено на семью. В случаях, когда пациентом является подросток, в основном придерживаются общих принципов ведения больного, описанных в этой главе.
КТО ДОЛЖЕН ПРОВОДИТЬ ОЦЕНКУ СОСТОЯНИЯ?
В 1968 году в докладе Британского правительства рекомендовалось, чтобы все случаи умышленного самоповреждения оценивал психиатр (Central Health Services Council 1968). Предполагалось, что такая система позволит гарантировать выявление и лечение больных депрессивными и другими психическими расстройствами, а также оказание соответствующей помощи в решении других психологических и социальных проблем. Вероятно, значительная часть пациентов в это время страдали психическими расстройствами. Увеличение количества случаев с того времени происходило в основном за счет более молодых больных, у которых серьезные психические расстройства встречаются реже. Таким пациентам обычно требуются скорее оценка их состояния и совет, касающийся решения социальных проблем, чем постановка диагноза и лечение психического расстройства.
В Англии и Уэльсе, как было признано в правительственном докладе (Department of Health and Social Security 1984), такую оценку состояния могут проводить не только психиатры - с этой задачей не менее успешно способен справиться и другой обладающий специальной подготовкой персонал, тогда как психиатр осуществляет обучение, руководство и контроль, а также сам беседует с теми пациентами, у которых может быть психическое расстройство. В докладе отмечалось, что при соответствующем дополнительном обучении младший медицинский персонал (Gardner et al. 1977), психиатрические медсестры (Hawton et al. 1979) и социальные работники (Newson-Smith, Hirsch 1979b) могут самостоятельно оценивать состояние пациентов так же, как и психиатры. Подчеркивалось, что в то время как психиатрическая медсестра (или социальный работник) оценивает состояние больного, психиатр решает вопрос о наличии у него психического расстройства.
Что касается пациентов, умышленно причинивших себе вред и поступивших после этого акта в терапевтическое отделение стационара, то представляется наиболее целесообразным, чтобы консультирующие врачи данной больницы и психиатры пришли к определенному соглашению в вопросе о том, в чьи функции будет входить оценка состояния больного и кто возьмет на себя ответственность за принятие окончательного решения относительно дальнейшего ведения пациента. Таким образом, каждая больница может выработать систему, позволяющую наиболее эффективно использовать врачебный и сестринский персонал, а также социальных работников.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Во время оценочной процедуры больных, как уже отмечалось, разделяют на три группы. Около 10 % нуждаются в неотложном стационарном лечении в психиатрическом отделении; примерно четверть составляют пациенты, которым не требуется специальное лечение, поскольку у них акт умышленного самоповреждения был связан с реакцией на временные трудности и риск его повторения незначителен. В данном разделе рассматриваются оставшиеся две трети больных, для которых больше подходит амбулаторное лечение.
Главные цели такого лечения заключаются в том, чтобы, во-первых, дать больному возможность разрешить те трудности, которые привели к акту самоповреждения, во-вторых - помочь ему в дальнейшем справляться с любым кризисом, не прибегая вновь к умышленному самоповреждению. Основная проблема состоит в том, что многие пациенты, покинув стены больницы, не склонны продолжать лечение амбулаторно.
В работе с рассматриваемым контингентом больных используется психологическая и социальная терапия. Потребности в назначении лекарств, как правило, нет (лишь некоторые пациенты, составляющие незначительное меньшинство, нуждаются в лечении антидепрессантами). Чаще приходится отменять препараты, для применения которых нет достаточных оснований. Отправной точкой при лечении служит перечень проблем больного, составленный во время процедуры оценки его состояния. Пациенту советуют обдумать шаги, которые он должен предпринять для разрешения каждой из этих проблем, и составить практический план, чтобы заняться разрешением их - каждой в свое время. В процессе обсуждения этих проблем специалист, осуществляющий лечение, старается убедить больного сделать все возможное, чтобы помочь самому себе.
Многие случаи связаны с межличностными проблемами. Часто бывает полезно поговорить с другим человеком, имеющим отношение к испытываемым пациентом трудностям, сначала наедине, а затем провести несколько совместных собеседований, в которых участвует и сам больной. Такая процедура нередко помогает разрешить проблемы, которые эти двое были не в состоянии обсудить самостоятельно.
Другой подход требуется в случае, если пациент совершил акт самоповреждения после того, как умер дорогой ему человек, или после понесенных потерь какого-либо иного рода. В первую очередь нужно сочувственно выслушать больного, дать ему возможность выразить переживания, связанные с утратой. Затем пациента побуждают подумать над тем, как ему постепенно перестроить свою жизнь - уже без того человека, которого он утратил. Соответствующие меры будут зависеть от характера потери: была ли это смерть, разрыв супружеских или каких-либо иных отношений. Акцент также должен быть сделан на самопомощи.
Некоторые особые проблемы ведения больных
Пациенты, отказывающиеся от обследования Некоторые больные, умышленно причинившие себе вред и доставленные после этого в медицинское учреждение, отказываются беседовать с врачом; другие стараются выписаться до того, как будет завершено обследование их состояния. В подобных случаях важно успеть до выписки пациента собрать как можно больше информации из других источников, чтобы исключить серьезный суицидальный риск, связанный с наличием психического расстройства. Иногда возникает необходимость задержать больного в стационаре в принудительном порядке.
Больные, многократно и часто причиняющие себе вред Некоторые больные повторно принимают чрезмерные дозы лекарств в период стресса. Такие действия в большинстве случаев, по-видимому, совершаются с целью уменьшить напряжение или привлечь к себе внимание. Однако если это происходит многократно, родственники нередко начинают вместо сочувствия испытывать неприязнь к больному, а иногда открыто проявляют к нему враждебное отношение. У персонала отделений неотложной помощи подобное поведение также порой вызывает раздражение и растерянность. Эти больные обычно страдают расстройством личности, у них много неразрешимых социальных проблем, но ни советы, ни психотерапия не дают, как правило, положительного эффекта. Полезно, если все вовлеченные в лечебный процесс будут согласованно поощрять конструктивное поведение пациента. Необходимо предусмотреть возможность оказания такому больному постоянной поддержки, выделив для этой цели одного из участников терапевтического процесса. Но даже если такая помощь организована, риск завершенного суицида остается высоким.
Отдаленные осложнения При лечении пациента, принявшего чрезмерную дозу определенных лекарств, особенно парацетамола или параквата, следует помнить о возможности отдаленных соматических осложнений. Если чрезмерная доза была принята импульсивно, без суицидальных намерений, то проблема на первый взгляд может не показаться серьезной, однако позднее не исключены тяжелые, подчас даже фатальные последствия.
Случаи намеренного самонанесения ран При ведении больных, умышленно наносящих себе раны, возникает много проблем. Такому пациенту часто бывает трудно выразить свои чувства словами, и поэтому формальная психотерапия, как правило, не дает желаемых результатов. По-видимому, скорее может привести к успеху традиционный подход: нужно завоевать доверие больного и постараться повысить его самооценку, восстановить у него чувство собственного достоинства. Следует попытаться найти альтернативный метод снятия напряжения, например путем энергичных физических упражнений. Анксиолитики редко помогают в подобных случаях и могут вызвать расторможенность. Если есть необходимость применить лекарственные средства в целях уменьшения напряжения, то более вероятно, что положительный эффект удастся получить при использовании нейролептиков фенотиазинового ряда (см.: Hawton, Catalan 1987).
Из книги Новейший справочник автомобилиста автора Волгин Владислав ВасильевичОценка морального вреда Например, у пострадавшего сломана нога. Лечение и потеря в зарплате оплачены (вред здоровью), нога срослась, осталась лишь едва заметная хромота. Казалось бы, все хорошо. Но из-за хромоты пришлось оставить военное училище, или работу почтальона, или
Из книги Як ми говоримо автора Антоненко-Давидович Борис Дмитрович Из книги Федеральный закон «О борьбе с терроризмом». Федеральный закон «О противодействии экстремистской деятельности» автора Автор неизвестен Из книги Энциклопедия юриста автора Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл Из книги Вопросы ответственности за имущественные преступления автора Борисова Ольга Валентиновна Из книги автора Из книги автораВозмещение вреда Общие положенияПри применении УК РФ в отношении возмещения материального ущерба требуется столько же данных и документов, как и при рассмотрении дел с пострадавшими, и необходимо представлять в суд протокол осмотра места ДТП. От ГИБДД такой протокол
Из книги автораВзяти (узяти) себе в руки, опанувати себе, запанувати над собою «Незнайомець узяв себе в руки й, намагаючись бути спокійним, казав далі…» – читаємо в сучасному оповіданні. Але по–українському можна взяти в руки щось або когось, тільки не себе: «Ну, – гукнув Бертольд, – то
Из книги автора Из книги автораПричинение ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ - наступает в результате совершения умышленных или неосторожных действий (бездействия), выражающихся в нарушении анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей организма человека. В УК ответственность за
Из книги автора13 СУИЦИД И УМЫШЛЕННОЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЕ В последние годы среди поступающих в лечебные учреждения значительную часть составляют те, кто намеренно принял чрезмерно большую дозу лекарств или причинил себе вред каким-либо иным способом. Как выяснилось, только очень немногие
Из книги автораСамоубийство и умышленное самоповреждение Случаи умышленного самоповреждения, а также самоубийства редки среди детей в возрасте до 12 лет (хотя в подростковом возрасте эти явления встречаются чаще). Эти проблемы обсуждаются в гл. 13, посвященной суициду и умышленному
Каждый прекрасно знает, что игры и неосторожное обращение с огнем могут привести к повреждению или уничтожению зданий и помещений, жертвам среди людей. Подобные предостережения, известные еще с раннего детства, к сожалению, не предотвращают возникновение возгорания в результате обычной халатности, хулиганства или прямого намерения совершить поджог.
В зависимости от причины возникновения пожара, дело об умышленном поджоге рассматривается с опорой на разные статьи Уголовного Кодекса Российской Федерации. Для того чтобы не допустить ошибок и путаницы в разборе случившегося инцидента, в 2002 году было разработано и утверждено особое постановление, закрепившее основные моменты для классификации преступлений, связанных с пожарами.
Согласно этому документу все возгорания, носящие антропогенный характер подразделяются на три вида в зависимости от причины их возникновения:
В первой части статьи 167 Уголовного Кодекса Российской Федерации рассматриваются случаи, когда умеренный поджог из хулиганских, личных и иных побуждений привел к незначительным последствиям.
Подобное наказывается либо денежным штрафом в размере до сорока тысяч рублей, либо в размере заработной платы или другого дохода виновного в течение до трех месяцев, либо исправительными работами продолжительностью до года, либо обязательными работами продолжительностью до трехсот шестидесяти часов, либо же лишением свободы на срок до двух лет. В этом пункте статьи подразумевается только порча имущества, частичное или полное уничтожение здания.
Те же деяния, совершенные со злым умыслом (убийство, намеренное разрушение постройки) при помощи взрывчатых или горючих веществ и приведшие в итоге к смерти людей и иным тяжким последствиям, наказываются принудительными работами продолжительностью до пяти лет или лишением свободы на такой же срок.
К ответственности за подобные деяния начинают привлекать граждан достигших 14-летнего возраста (для дел, относящихся ко второй части статьи – с 16 лет).
Предметом преступления в подобных случаях является чужое имущество, поэтому, если недвижимость или другая собственность не пострадали, то дело по данной статье возбуждаться не будет.
Обычно при подобных обстоятельствах сам акт поджога рассматривается как покушение на причинение вреда чужой собственности. Это преступление по праву рассматривается как одно из самых опасных для общества.
Стоит отметить, что по Уголовному Кодексу Российской Федерации поджог предметов таким образом, что пламя не распространялось на другие части имущества и не представляло тем самым угрозу жизни людей, рассматривается по первой части статьи и наказывается менее серьезно.
Для того, чтобы как можно скорее расследовать дело и становить истинную , а также правильно наказать виновного следователь, как правило, начинает с классификации происшествия. Обычно именно такой способ является самым действенным.
Все поджоги имеют несколько способов осуществления:
Основными причинами умышленных поджогов с целью порчи чужого имущества эксперты называют зависть, месть, ненависть к человеку, стремление «к справедливости», личные убеждения.
Особое значение при квалификации подобных преступлений по статье 167 Уголовного Кодекса Российской Федерации является мотив. Именно узнав причину, спровоцировавшую человека на поджог, можно найти виновного.
В рассмотрении дела предельное внимания эксперты и судьи обращают на наличие мотива, умысла, а также непосредственный ущерб имуществу или здоровью людей.
Крупный размер возмещения ущерба может устанавливаться судом не только по объему пострадавшего имущества или его ценности, но и от намерений (например, убийство или простое желание отомстить) виновного и материальным положением пострадавшего.
То есть, если доход погорельца очень мал, то и компенсация должна быть выплачена в большем объеме.
Многие задаются вопросом: «Нужно ли вообще составлять акт внутреннего расследования о пожаре?». На самом деле этот документ очень важен, ведь он является прямым доказательством нанесения урона имуществу в результате поджога.
В разных ситуациях эта бумага по-своему полезна:
Акт внутреннего расследования причин и обстоятельств пожара должен быть написан по определенной структуре и содержать некоторые данные:
Умышленный поджог – опасное деяние, носящее исключительно личностный характер. Размеры компенсации за причиненный ущерб устанавливаются в соответствии с законом.
