Не все знают, что большинство язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются последствием жизнедеятельности бактерии под названием . Она способна разрушать слизистую оболочку желудка, вызывая язвенную болезнь, а значит заразиться язвой можно при контакте с больным человеком.
Лечение хеликобактериоза проводится только после обследования. Оно состоит из целого ряда процедур. Все препараты подбираются индивидуально только после диагностики и уточнения диагноза.
Хеликобактериоз — опасное заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
Бактерия Хеликобактер пилори является устойчивым к кислоте желудочного сока микроорганизмом, который с помощью защитных механизмов может долгое время выживать и передвигаться в и .
Считается, что процент зараженных этой бактерией людей, огромен, но обнаружена и описана как причина язв и гастрита она была лишь в 70х годах 20 века. Эрадикация Хеликобактер пилори, то есть уничтожение бактерии, требуется далеко не всем зараженным. Бактерия может жить в организм человека долгое время, не нанося существенного вреда.
Процедура эрадикации назначается только в случае , проявления характерных признаков.
Есть целый ряд особенностей у этой бактерии, которые позволяют ей существовать в кислотной среде, вызывая различные осложнения у зараженного человека:
Причины попадания бактерии в организм практически всегда связаны с контактами с зараженным человеком. Она передается через слюну и прочие жидкости.
Существует мнение, что помимо вреда бактерия приносит и пользу, как и прочие бактерии, живущие в . Однако до сих пор не была доказана конкретная польза бактерии, тогда как ее вред для желудка давно известен.
Анализ крови — эффективная диагностика хеликобактериоза
Иногда бактерия обнаруживается случайно при сдаче . В этом случае лечение антибиотиками не требуется, однако больного постоянно наблюдают.
Симптомы, которые могут указывать на Хеликобактер пилори, не отличаются от симптомов гастрита и язвы:
Больше информации о лечении хеликобактериоза можно узнать из видео.
Диагностика Хеликобактер пилори может проводиться различными методами. Очень информативным является анализ материала, полученного при эндоскопии. Во время осмотра желудка берется небольшой кусочек материала, тщательно обследуется. Проба проверяется на чувствительность к тем или иным антибиотикам.
Можно определить присутствие бактерии в организме и с помощью дыхательного теста, а также . Стоит помнить, что при обнаружении бактерии не всегда назначается серьезная антибактериальная терапия. Тем более нельзя начинать пить антибиотики самостоятельно, так как у бактерии может выработаться к ним иммунитет.
Эрадикация — лечение хеликобактериоза специальными антибактериальными препаратами
Под эрадикацией подразумевается комплекс процедур, направленных на уничтожение Хеликобактер пилори. Больному прописывается ряд препаратов, которые воздействуют на бактерию и уничтожают ее, создавая условия для заживления язв слизистой.
К сожалению, даже тщательно подобранная эрадикация не всегда дает отличный результат. Слишком часто люди беспричинно принимают антибиотики, поэтому к большинству из них бактерия уже стала нечувствительна.
К самой процедуре выдвигается ряд требований. Эрадикация будет успешной, если она соответствует всем требованиям. Схемы эрадикации Хеликобактер пилори постоянно дополняются, меняются и совершенствуются.
Основные преимущества:
Эрадикация проводится исключительно в случае необходимости, когда есть выраженный воспалительный процесс, боли, уже образовывается язва или обострился гастрит. При обнаружении Хеликобактер пилори, но без явных симптомов проводить антибактериальную терапию нецелесообразно.
В некоторых случаях бактерия живет в желудке человека всю жизнь, не нанося явного вреда, только 15% всех заражений приводят к язве и осложнениям.
Многие стремятся провести эрадикацию и уничтожить бактерию, считая, что Хеликобактер пилори приводит к раку желудка. Однако прямой связи между бактерией и раком нет. Заражение бактерией лишь в некоторой степени увеличивает риск возникновения рака из-за повреждений слизистой, но предрасположенность к от бактерии не зависит.
Схема терапии в первую очередь должна обеспечивать постоянный высокий уровень эрадикации бактерии. Схема подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от чувствительности бактерии и реакции организма на препарат.
Схема включает сразу несколько препаратов, воздействующих на бактерию или стенки желудка. По последним данным, в схему эрадикации Хеликобактер пилори могут включаться следующие препараты:
Эрадикация Хеликобактер пилори может включать в себя до трех линий. Вторую применяют, если не помогла первая, а третью – если не помогла вторая.
Первая линия представляет собой трех- или четырехкомпонентную терапию. Существует несколько вариантов таких схем, рассмотрим одну из них:
Такая схема лечения длится около двух недель. Поле ее завершения проводятся , уточняющие эффективность схемы. Если она была недостаточно эффективной, приступают ко второй линии терапии.
Вторая линия включает, как правило, четырехкомпонентные схемы. Вот один из возможных вариантов:
Третья линия терапии необходима, если вторая не дала результатов. В этом случае к подбору антибиотиков подходят особенно внимательно. Сначала проводят тесты, определяют чувствительность бактерии к тем или иным препаратам, а затем назначают наиболее эффективные из них. Как правило, схемы с применением препаратов висмута очень эффективны. Постоянно разрабатываются новые схемы, позволяющие значительно сократить длительность лечения.
К сожалению, даже успешная эрадикационная терапия не может дать гарантии, что в течение нескольких лет не произойдет рецидив.
Предугадать заражения довольно трудно. В некоторых случаях они вовсе отсутствуют. Чаще всего бактерия приводит к гастриту, который получил название гастрит В, и это около 80% всех случаев хронического гастрита.
Однако для активного размножения бактерии необходимы определенные условия, и их создает неправильное питание, алкоголь и курение. Постепенно воспалительные процессы распространяются на всю поверхность слизистой, становятся более глубокими и приводят к образованию язв.
В результате бактерия может привести к следующим заболеваниям:
Говорить о таком последствии, как рак желудка, можно лишь с учетом того, что сама бактерия рак не вызывает. Она создает условия, которые врачи называют предраковым состоянием. Поврежденная слизистая определенно более склонна к образованию опухолей.
Как известно, бактерия передается через слюну и другие жидкости.
Чтобы не заразиться и не заражать других необходимо регулярно проходить профилактические осмотры у врача, а также соблюдать правила личной гигиены: мыть руки каждый раз перед едой, иметь свои личные чашки, ложки и полотенца, особенно на работе, не откусывать от целого куска, а отрезать или отламывать, не курить и не злоупотреблять алкоголем, не целовать друзей, подруг и просто знакомых.
Helicobacter pylori — одна из самых распространенных инфекций в мире. Эти бактерии играют ключевую роль в развитии гастрита, язвенной болезни, В-клеточной лимфомы и рака желудка. Эрадикационная терапия считается успешной, если обеспечивает частоту излечения более 80%.
Резистентность к антибиотикам
Терапия первой линии
Следует подчеркнуть, что в связи с ростом лекарственной резистентности H. pylori к антибиотикам для эрадикации целесообразно применять оригинальные ингибиторы протонной помпы (эзомепразол) и оригинальный кларитромицин (Клацид).
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в основе тройной схемы были терапией первой линии в течение более десяти лет. Согласно Маастрихт III традиционное лечение первой линии — ИПП (два раза в день), амоксициллин (1 г два раза в день) и кларитромицин (500 мг два раза в день) назначают в течение 10 дней. Современный метаанализ продемонстрировал, что 10-дневная и 14-дневная тройная терапия давали большую частоту эрадикации, чем 7-дневный курс лечения. XXII ежегодная конференция европейской группы по изучению Helicobacter (EHSG), прошедшая в сентябре 2009 г. в г. Порту (Португалия), подтвердила лидирующие позиции тройной терапии для эрадикации H. pylori .
Маастрихт III (2005) рекомендовал четырехкомпонентную схему в качестве альтернативной терапии первой линии . Для лечения по этой схеме используются следующие препараты: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Де-нол (висмута трикалия дицитрат) 120 мг 4 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней. С учетом роста резистентности к кларитромицину четырехкомпонентная терапия в настоящее время занимает лидирующие позиции.
В 2008 г. Европейской группой по изучению H. pylori последовательная терапия была рекомендована в качестве терапии первой линии: 5 дней — ИПП + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день; затем 5 дней — ИПП + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол 500 мг 2 раза в день . Исследования показывают, что последовательная терапия ведет к эрадикации в 90%, то есть превосходит эффективность стандартной тройной терапии. Частота побочных эффектов и отсутствие комплаенса при этом такие же, как при тройной терапии.
В метаанализе 10 клинических исследований 2747 пациентов последовательная терапия оказалась эффективнее стандартной тройной терапии для эрадикации инфекции H. pylori у пациентов, впервые проходящих лечение. Частота эрадикации H. pylori была 93,4% (91,3-95,5%) при последовательной терапии (n = 1363) и 76,9% (71,0-82,8%) при стандартной тройной терапии (n = 1384). Большинство пациентов, включенных в эти исследования, были итальянцами, поэтому необходимо дальнейшее международное исследование. Частота эрадикации у кларитромицин-резистентных пациентов при последовательной терапии составила 83,3%, тройной терапии — 25,9% (отношение шансов (ОШ) 10,21; достоверный интервал (ДИ) 3,01-34,58; р < 0,001) .
Терапия второй линии
Европейское исследование показало, что комбинация ИПП (два раза в день) c левофлоксацином (500 мг два раза в день) и амоксициллином (1 г два раза в день) эффективна в качестве терапии второй линии и может иметь меньше побочных эффектов, чем традиционная квадротерапия . Частота эрадикации по этой схеме в качестве терапии второй линии — 77% . Схема с левофлоксацином в настоящее время занимает ведущие позиции в качестве терапии второй линии.
Квадротерапия (ИПП два раза в день, висмут 120 мг четыре раза в день, метронидазол 250 мг четыре раза в день, тетрациклин 500 мг четыре раза в день) в России не должна применяться широко в связи с тотальной резистентностью к метронидазолу.
Терапия третьей линии
XXII конференция Европейской группы по изучению H. pylori (EHSG), прошедшая в Порту (Португалия) в сентябре 2009 г., рекомендовала в качестве терапии третьей линии схему — ИПП (два раза в день), амоксициллин (1 г два раза в день) и рифабутин (150 мг два раза в день) в течение 10 дней . Резистентность к рифабутину также возможна, и, поскольку он входит в терапию первой линии туберкулеза, его использование должно быть ограничено. Недавно выполнено немецкое исследование более чем у 100 пациентов с по крайней мере одной предыдущей неудачной эрадикацией и резистентностью H. pylori к метронидазолу и кларитромицину. У этих больных тройная терапия с эзомепразолом (40 мг), моксифлоксацином (400 мг) и рифабутином (300 мг 1 раз в день) в течение 7 дней дала частоту эрадикации 77,7% .
Дополнительная терапия
Возникновение побочных эффектов может уменьшить комплаенс пациентов и ведет к возникновению резистентности бактерий. Это стимулировало множество работ по поиску альтернативных вариантов лечения H. pylori. Недавнее исследование показало, что дополнение терапии пробиотическими штаммами Bacillus и Streptococcus faecium увеличивает комплаенс, уменьшает частоту побочных эффектов и увеличивает частоту эрадикации . Наиболее изученные пробиотики — продуцирующие молочную кислоту бактерии рода Lactobacillus . Пробиотики играют роль в стабилизации барьерной функции желудка и уменьшают воспаление слизистой оболочки . Некоторые пробиотики, такие как Lactobacilli и Bifidobacteria, выделяют бактериоцины, которые могут ингибировать рост H. pylori и уменьшать ее адгезию к эпителиоцитам желудка . Частота эрадикации при применении пробиотиков увеличивалась не всегда, но частота побочных эффектов, особенно диареи, тошноты и нарушения вкуса уменьшалась значительно . Крупный метаанализ стандартной тройной терапии с пробиотиками и без них показал значительное сокращение побочных эффектов и небольшое увеличение частоты эрадикации . В метаанализе 8 рандоминизированных исследований частота эрадикации H. pylori при сочетании тройной терапии с лактобактериями составила 82,26%, без пробиотиков — 76,97% (р = 0,01). Общая частота побочных эффектов не отличалась. Однако при добавлении лактобактерий уменьшалась частота диареи, вздутия живота и нарушения вкуса . Таким образом, применение пробиотиков (например, Линекса) может увеличить частоту эрадикации и уменьшить побочные эффекты.
Терапия будущего
Терапевтическая вакцинация могла бы спасти миллионы жизней, была бы более рентабельна и имела бы меньшее количество потенциальных осложнений, чем назначение антимикробных средств. Первые исследования в моделях на животных продемонстрировали эффективность иммунизации и дали большие надежды на создание человеческой вакцины . Однако разработка вакцины против этого уникального микроорганизма оказалась очень трудной. Первоначально полагалось, что вакцинация должна проводиться перорально, потому что H. pylori — неинвазивный патоген. Однако, из-за кислого содержимого желудка, найти вакцину, которая смогла бы пройти эту среду и сохранить эффективность, оказалось проблематично. Другая трудность развития оральных вакцин — возможность дополнительного стимулирования иммунной системы . При тестировании на людях оральной терапевтической вакцины, которая состояла из рекомбинанта апоэнзима уреазы H. pylori и термолабильного токсина Escherichia coli, у большого количества пациентов возникла диарея. Однако у этих пациентов уменьшилась бактериальная нагрузка H. pylori . Развитие знаний об иммуногенности H. pylori поможет в разработке коммерчески доступной вакцины.
Заключение
XXII конференция EHSG (Порту, Португалия, сентябрь 2009 г.) по-прежнему рекомендует тройную терапию в течение 10 дней в качестве ведущей схемы эрадикации H. pylori. Альтернативой тройной терапии является четырехкомпонентная схема с ИПП, Де-нолом, амоксициллином и кларитромицином. Резистентность H. pylori к антибиотикам — возрастающая проблема, поэтому ее частота должна исследоваться на региональном и международном уровне. Терапия, основанная на левофлоксацине, эффективна в качестве терапии второй линии с меньшим количеством побочных эффектов в сравнении с квадротерапией. Схемы с рифабутином — терапия третьей линии в клинически сложных случаях.
Литература
Aebischer T., Schmitt A., Walduck A. K. et al. Helicobacter pylori vaccine development; facing the challenge // Int. J. Med. Microbiol. 2005. V. 295, № 3. P. 343-353.
Bang S. Y., Han D. S., Eun C. S. et al. Changing patterns of antibiotic resistance of Helicobacter pylori in patients with peptic ulcer disease // Korean J. Gastroenterol. 2007. V. 50. P. 356-362.
Boyanova L., Gergova G., Nikolov R. et al. Prevalence and evolution of Helicobacter pylori resistance to 6 antibacterial agents over 12 years and correlation between susceptibility testing methods // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2008. V. 60, № 2. P. 409-415.
Calvet X., Garcia N., Lopez T. et al. A meta-analysis of shorl versus long therapy with a proton pump inhibitor, clarithromycin and either metronidazole or amoxicillin for treating Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. V. 14, № 4. P. 603-609.
Chisholm S. A., Teare E. L., Davies K. et al. Surveillance of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori at centers in England and Wales over a six-year period (2000-2005) // Euro Surveill. 2007. № 12. P. E3-E4.
De Francesco V., Zullo A., Hassan С. et al. The prolongation of triple therapy for Helicobacter pylori does not allow reaching therapeutic outcome of sequential scheme: a prospective, randomised study // Dig. Liver. Dis. 2004. V. 36, № 3. P. 322-326.
Gatta L., Vakil N., Leandro G. et al. Sequential Therapy or Triple Therapy for Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials in Adults and Children // Am. J. Gastroenterol. 2009. Oct 20.
Gisbert J. P., Bermejo F., Castro-Fernandez M. et al. H. pylori Study Group of the Asociacion Espanola de Gastroenterologia. Second-line rescue therapy with levofloxacin alter H. pylori treatment failure: a Spanish multicenter study of 300 patients // Am. J. Gastroenterol. 2008. V. 103, № 1. P. 71-76.
Gisbert J. P., De la Morena F. Systematic review and meta-analysis: levofloxacin-based rescue regimens after Helicobacter pylori treatment failure // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. V. 23, № 1. P. 35-44.
Gotteland M., Brunser O., Cruchet S. Systematic review: are probiotics useful in controlling gastric colonization by Helicobacter pylori? Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. V. 23, № 10. P. 1077-1086.
Hu C. T., Wu C. C., Lin C. Y. et al. Resistance rate to antibiotics of Helicobacter pylori isolates in eastern Taiwan // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. V. 22, № 7. P. 720-723.
Jafri N. S., Hornung C. A., Howden C. W. Meta-analysis: sequential therapy appears superior to standard therapy for Helicobacter pylori infection in patients naive to treatment // Ann. Intern. Med. 2008. V. 19, № 4. P. 243-248.
Kobayashi I., Murakami K., Kato M. et al. Changing antimicrobial susceptibility epidemiology of Helicobacter pylori strains in Japan between 2002 and 2005 // J. Clin. Microbiol. 2007. V. 45, № 10. P. 4006-4010.
Lesbros-Pantoflickova D., Corthesy-Theulaz I., Blum A. L. Helicobacter pylori and probiotics // J. Nutr. 2007. V. 137, № 8. P. 812S-818S.
Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report // Gut. 2007. V. 56, № 7. P. 772-781.
Michetti P., Kreiss C., Kotloff K. L. et al. Oral immunization with urease and Escherichia coli heat-labile enterotoxin is safe and immunogenic in Helicobacter pylori-infected adults // Gastroenterology. 1999. V. 116, № 6. P. 804-812.
Nista E. C., Candelli M., Cremonini F. et al. Bacillus clausii therapy to reduce side-effects of anti-Helicobacter pylori treatment: randomized, double-blind, placebo controlled trial // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. V. 20, № 6. P. 1181-1188.
O’Connor A., Gisbert J., O’Morain C. Treatment of Helicobacter pylori infection // Helicobacter. 2009. V. 14, Suppl. 1. P. 46-51.
Park S. K., Park D. I., Choi J. S. et al. The effect of probiotics on Helicobacter pylori eradication // Hepatogastroenterology. 2007. V. 54, № 6. P. 2032-2036.
Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Ann. Intern. Med. 2007. V. 146, № 3. P. 556-563.
Van der Poorten D., Katelaris P. H. The effectiveness of rifabutin triple therapy for patients with difficull-to-eradicate Helicobacter pylori in clinical practice // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. V. 26, № 7. P. 1537-1542.
Zou J., Dong J., Yu X. Meta-analysis: Lactobacillus containing quadruple therapy versus standard triple first-line therapy for Helicobacter pylori eradication // Helicobacter. 2009. V. 14, № 5. P. 97-107.
Zullo A., Pema F., Hassan C. et al. Primary antibiotic resistance in Helicobacter pylori strains isolated in northern and central Italy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. V. 25, № 6. P. 1429-1434.
В. В. Цуканов
*,
О. С. Амельчугова
*,
П. Л. Щербаков
**, доктор медицинских наук, профессор
*НИИ медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН
, Красноярск
**ЦНИИ гастроэнтерологии
, Москва
После открытия Helicobacter pylori в 1983 г. и установления их роли в этиологии и/или патогенезе ряда гастродуоденальных заболеваний (HP-ассоциированные формы хронического гастрита и язвенной болезни; рак дистальных отделов желудка) возникла проблема эрадикации (уничтожения, искоренения) HP-инфекции с применением антибактериальных средств.
Использовавшиеся первоначально антибактериальная монотерапия и двойные схемы эрадикации Helicobacter pylori оказались малоэффективными (эрадикация не превышала 30-50%) и фактически стимулировали накопление в популяции резистентных штаммов Helicobacter pylori, в связи с чем от них вскоре пришлось отказаться.
В настоящее время «стандартом» анти-HP терапии являются тройные схемы эрадикации, рекомендованные группой европейских гастроэнтерологов во главе с P. Malfertheiner и получившие известность как «Маастрихтский консенсус».
Участники консенсуса придерживаются стратегии на тотальную эрадикацию Helicobacter pylori («хороший» Helicobacter pylori - это мертвый Helicobacter pylori»). Однако обоснованность подобной стратегии оспаривается многими исследователями этой проблемы, так как у большинства HP-инфицированных людей (более 70%) никогда не развиваются симптомы гастродуоденальных заболеваний. Доказано, что при морфологически нормальной слизистой оболочкой желудка ее колонизацию Helicobacter pylori обнаруживают в 80% случаев, а антитела к ним выявляют у 60% здоровых доноров.
В состав схем анти-HP терапии «первой линии» входит два антибиотика, чаще всего кларитромицин и амоксициллин, и ингибитор «протонной помпы», - используют обычно омепразол и его аналоги (рабепразол или эзомепразол, лансопразол или пантопразол).
«Маастрихтским консенсусом-2» установлен нижний порог для признания эрадикационной терапии успешной (80%), который должен быть подтвержден не менее чем двумя методами через 4 и более недель после окончания курса лечения, а также определена оптимальная продолжительность курса в 7 дней.Препараты, входящие в тройные схемы эрадикации Helicobacter pylori, применяют в следующих дозах: омепразол - 20 мг 2 раза в день; лансопразол -30 мг 2 раза в день; пантопразол - 40 мг 2 раза в день; рабепразол - 10 мг 2 раза в день, эзомепразол - 20 мг 2 раза в день; кларитромицин - 500 мг 2 раза в день; амоксициллин - 1000 мг 2 раза в день.
Амоксициллин может быть заменен на метрони-дазол или тинидазол - 500 мг 2 раза в день. Отмечено, что тройные схемы с метронидазолом или тинидазолом не уступают по эффективности схемам с амоксициллином.
Из рекомендаций «Маастрихтского консенсуса-2» исключена тройная схема «ингибитор протонной помпы + амоксициллин + метронидазол (тинидазол)» как неэффективная (эрадикация Helicobacter pylori на уровне 58-60%); увеличены дозы кларитромицина с 250 до 500 мг 2 раза в день и амоксициллина - с 500 до 1000 мг 2 раза в день, что повышает эрадикационный эффект с 78,2 до 86,6% и минимизирует последующую резистентность Helicobacter pylori к кларитромицину и амоксициллину. В то же время отмечено, что дальнейшее повышение доз этих антибиотиков нежелательно, так как, не увеличивая эффекта эрадикации, приводит к существенному учащению и усугублению побочных явлений. Увеличение продолжительности курса лечения с 7 до 10 и 14 дней также в большинстве случаев не влечет за собой достоверного повышения эффекта эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии, который составляет 86, 90 и 92% соответственно (р >0,05), но способствует учащению побочных явлений с 20 до 34-38% и более. Вместе с тем сокращение сроков лечения с 14 до 7 дней при сопоставимом эффекте эрадикации Helicobacter pylori создает благоприятные условия для соблюдения больными «протокола лечения» (compliance), снижает частоту побочных явлений и стоимость курса лечения. Именно 7-дневные схемы тройной эрадикационной терапии являются наиболее экономически выгодными и признаются на сегодняшний день стратегическим путем лечения HP-ассоциированных заболеваний.
Как известно, в рекомендациях «Маастрихтского консенсуса-1» предлагалось проводить 3-недельный курс «долечивания» больных антисекреторными средствами (блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов или ингибитор протонной помпы) после окончания 7-дневного курса эрадикации Helicobacter pylori, который рассматривали как «фазу консолидации ремиссии». Консенсус «Маастрихт-2» эти рекомендации отменяет как недостаточно обоснованные, не улучшающие ни ближайших, ни отдаленных результатов лечения. Замена омепразола в схемах эрадикации на лансоили пантопразол и др. дает в целом сопоставимый эрадикационный эффект.
В последнее время важнейшей проблемой, возникшей при практической реализации Маастрихтской программы тотальной эрадика-ции HP, стала нарастающая из года в год вторичная (приобретенная) резистентность Helicobacter pylori к действию применяемых тройных схем антибактериального лечения, влекущая за собой существенное снижение их эффективности. Экспансия резистентных штаммов Helicobacter pylori, нечувствительных к действию эрадикационной терапии, достигла 40-65% по отношению к метронидазолу, 40,7-49,2% - к кларитромицину, 27,9-36,1% - к амоксициллину.
Несколько иные данные приводят G. Realdi et al.: резистентность к метронидазолу составляет 59,7%, к кларитромицину - 23,1%, к амоксициллину - 26%, к тетрациклину - 14%, к доксицикли-ну - 33,3%. Различия зависят, по-видимому, от распространенности HP-инфекции в разных странах, от давности использования конкретных антибиотиков в схемах эрадикационной терапии и от информативности методов определения резистентности HP и др. В странах
Европейского континента, где тройные схемы эрадикации стали использоваться раньше, за последние 5 лет резистентность к нитроимидазолам (метронидазол, тинидазол) увеличилась с 21,3 до 74%, а к кларитромицину - с 1-2% до 17,8%. Важно отметить, что резистентность к кларитромицину возрастает каждые 2 года в 2-4 раза и, следовательно, через 2 года достигнет 30% и более, а через 4-6 лет приблизится к 100%. Особенно негативно влияет на эффект эрадикации полирезистентность Helicobacter pylori к схемам антибактериальной терапии, которая определяется сейчас в 7,9% случаев. Это весьма опасная тенденция, так как добиться эрадикации HP в подобных случаях чрезвычайно трудно.Установлено, что резистентность к кларитромицину возникает в связи с уменьшением его связывания с рибосомой Helicobacter pylori, что обусловливается точечной мутацией в гене 23SrRNA в участках 2142 и 2143, а к метронидазолу - с точечной мутацией в гене нитроредуктазы rdxa.
По данным M.R. Dore et al., при исходной резистентности Helicobacter pylori к метронидазолу и кларитромицину эффект тройных схем эрадикационной терапии, включающих эти препараты, снижается на 37,7 и 55,1% соответственно, что является основной причиной неудовлетворительных результатов лечения. Все большее число исследователей этой проблемы понимает, что пассивное отношение к процессам возникновения и распространения резистентных штаммов Helicobacter pylori в популяции неизбежно приведет к проигрышу человека в борьбе с HP-инфекцией.
Приведенные данные вынудили в рекомендациях «Маастрихтского консенсуса-2» предусмотреть использование резервных схем эрадикационной терапии для преодоления возникшей вторичной резистентности HP к проводимому лечению. Эта терапия «второй линии» включает ингибитор протонной помпы, три антибактериальных средства и получила название квадротерапии. В состав квадротерапии входят ингибитор протонной помпы в обычных дозах, препарат коллоидного висмута - по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин - 750 мг 2 раза в день (или доксициклин - 100 мг 4 раза в день) и метронидазол - 750 мг 2 раза в день. Вместо метронидазола может быть назначен фуразолидон - 200 мг 2 раза в день. Все препараты, кроме де-нола, принимают 7 дней, а де-нол - 4 нед. Принципиально важно, чтобы в схемы квадротерапии не включались препараты, к которым установлена резистентность Helicobacter pylori по результатам первона-
Чального курса эрадикационной терапии. Они должны быть заменены на резервные, поскольку после неэффективной эрадикации вторичная (приобретенная) резистентность Helicobacter pylori, как правило, возрастает. По различным данным, применение резервной схемы эрадикации Helicobacter pylori (квадротерапии) эффективно в среднем у 74,2% больных (в диапазоне от 56,7 до 84,5%). Вместо ингибиторов протонной помпы в схемы квадротерапии включают иногда комбинированный препарат пилорид: ранитидин-висмут цитрат. Однако эта замена представляется нам недостаточно обоснованной, так как после отмены ранитидина развивается симптом «рикошета» с резким повышением агрессивности желудочного сока, а по выраженности и длительности антисекреторного эффекта он уступает ингибиторами протонной помпы.
Мы считаем, что необходимо ограничить показания для эрадикации Helicobacter pylori только теми заболеваниями, при которых этиологическая и/или патогенетическая роль HP-инфекции строго научно установлена. Это HP-ассоциированные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и хронического гастрита, MALT-лимфома желудка низкой степени злокачественности, а также больные, перенесшие резекцию по поводу рака желудка. В то же время следует отказаться от эрадикации Helicobacter pylori при HP-негативных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, частота которых достигает 40-50 и 20-30% соответственно; при синдроме функциональной диспепсии и НПВС-гастрите, поскольку у этой категории больных эрадикационная терапия не только неэффективна, но даже ухудшает результаты лечения. Эмпирически проводимое бессистемное лечение, направленное на тотальное уничтожение Helicobacter pylori, в том числе у здоровых бактерионосителей, способствует нарастающему снижению эффективности эрадикационной терапии и селекции мутантных штаммов (cagA-, vacA- и iceA-позитивных), обладающих полирезистентностью и цитотоксическими свойствами. Именно неэффективная эрадикация является основным фактором, ответственным за развитие вторичной (приобретенной) резистентности Helicobacter pylori к схемам анти-HP лечения.
Каковы перспективы преодоления вторичной резистентности Helicobacter pylori к схемам эрадикационной терапии? Суммируя имеющиеся рекомендации и собственные данные, можно предложить следующие пути решения этой проблемы:
обоснование и апробация усовершенствованных схем анти-HP лечения за счет подбора оптимальных доз, сочетаний фармакопрепаратов и длительности курса лечения; изыскание способов максимального продления сроков действия антибактериальных препаратов, используемых в современных схемах эрадикационной терапии;
создание (синтез) принципиально новых анти-HP средств, обеспечивающих высокий эффект эрадикации (90-95%);
повышение нижнего порога эффективности схем эрадикации Helicobacter pylori с 80 до 90-95%, поскольку именно выжившие после эрадикацион-ной терапии HP повышают потенциальный риск селекции резистентных и цитотоксических штаммов этих микроорганизмов;
при выявлении признаков вторичного иммунодефицита - стимуляция иммунобиологических свойств организма человека с помощью иммуномодуляторов, как важного фактора, предупреждающего возможность (при наличии HP-инфекции) развития HP-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний и способствующего преодолению вторичной резистентности Helicobacter pylori к проводимой терапии;
определение до начала лечения чувствительности выделенных из слизистой оболочки желудка штаммов Helicobacter pylori к действию используемых в эрадикационных схемах антибактериальных средств;
выявление независимых предикторов (predict - предсказывать) неэффективной эрадикации Helicobacter pylori и по возможности их устранение до начала лечения;
воспитание у больных приверженности к строгому соблюдению протокола лечения (adherence).
С целью повышения эффекта эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии предлагают заменить омепразол (лансоили пантопразол) на ингибиторы протонной помпы нового поколения: рабепразол или моноизомер омепразола - эзомепразол в дозе 10 и 20 мг соответственно, 1-2 раза в день, 7 дней. При этом ссылаются на то, что новые ингибиторы протонной помпы быстрее конвертируются в активную форму, в связи с чем их ингибирующее действие на кислую желудочную секрецию проявляется уже в течение часа после приема и сохраняется на протяжении суток; они не вызывают «симптома рикошета» после их отмены, не взаимодействуют с системой цитохрома Р450, вовлеченного в метаболизм ингибиторов протонной помпы. Эти особенности действия рабе- и эзомепразола имеют значение при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но не дают им особых преимуществ в сравнении с омепразолом при включении в схемы эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии: процент эрадикации составляет 86 и 88% соответственно, однако стоимость курса лечения при этом существенно возрастает. Некоторые авторы рекомендуют вернуться к классической схеме эрадикации Helicobacter pylori, при которой в качестве базисного средства вместо ингибиторов протонной помпы использовали препараты коллоидного висмута: де-нол или вентрисол, поскольку к ним не развивается резистентность Helicobacter pylori. Они диффундируют в глубь слизистой оболочки желудка и длительно (4-6 ч) проявляют свое бактерицидное действие. Однако, во-первых, препараты коллоидного висмута не оказывают существенного ингибирующего влияния на кислотообразование в желудке, а некоторые антибиотики частично утрачивают свою активность в кислой среде. Во-вторых, они, как известно, входят в резервные схемы эрадикации (квадротерапию). В-третьих, при лечении, например, HP-ассоциированных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки торможение кислой секреции желудка не менее важно, чем эрадикация Helicobacter pylori. Известно, что ингибиторы протонной помпы потенцируют эрадикационный (Helicobacter pylori) эффект антибиотиков. Помимо того, что де-нол включен в квадротерапию, он входит в состав комбинированных препаратов для эрадикации Helicobacter pylori: пилорида (ранитидин-висмут цитрат) и гастростата (де-нол + тетрациклин + метронидазол), выпускаемого в форме монокапсул. Следует также учитывать, что препараты, содержащие висмут, запрещены в ряде стран из-за их побочных эффектов.
Появились предложения заменить в схемах эрадикации клари-тромицин, к которому стремительно нарастает резистентность Helicobacter pylori, другим антибиотиком из группы макролидов - азитромицином в дозе 500 мг 1-2 раза в день, в течение 3 дней, в сочетании с амоксициллином (по 1000 мг 2 раза в день) или тинидазолом (по 500 мг 2 раза в день) и ингибиторы протонной помпы (лансоили пантопразол), 7 дней. При этом эффективность эрадикации Helicobacter pylori достигает 75-79 и 82-83%, что существенно не отличается от эффекта тройных схем с кларитромицином. Вместо кларитромицина предлагают также использовать в схемах эрадикации Helicobacter pylori и другие макролидные антибиотики, в частности рокситромицин в дозе 150 мг 2 раза в день, 7 дней и спирамицин по 3 млн ME 2 раза в день, который будто бы обеспечивает эрадикацию Helicobacter pylori на уровне 95-98%, однако эти данные нуждаются в подтверждении методами доказательной медицины. При безуспешной эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии первой линии целесообразно воспользоваться схемой с включением рифабутина (дериват рифамицина-S) в дозе 150 мг 2 раза в день, 10 дней, которую именуют «терапией спасения» (rescue therapy), поскольку она обеспечивает эрадикацию резистентных штаммов Helicobacter pylori (реэрадикацию) в 86,6% случаев. Аналогичную схему эрадикационной терапии спасения с включением рифабутина, но длительностью 14 дней предлагают J.P. Gisbert et al.: частота эрадикации после двух предшествующих неудачных попыток достигает 57-82%, а побочные эффекты развиваются в 21% случаев. Авторы называют ее терапией «третьей линии». Однако нельзя забывать, что рифабутин обладает выраженной миелотоксичностью, что требует контроля за состоянием кроветворения у пациента, кроме того, к нему стремительно нарастает резистентность Helicobacter pylori.
Заслуживают всестороннего изучения данные об эффективности схем эрадикации Helicobacter pylori с применением новых антибиотиков из группы фторхинолонов (III поколение): левофлоксацина по 500 мг 2 раза/день, в сочетании с рабепразолом и амоксициллином или тинидазолом в обычной дозировке, 7 дней, а также спарфлоксацина - 500 мг 1 раз в день, 7 дней (эрадикация Helicobacter pylori >90%), которые следует рассматривать в качестве возможной альтернативы кларитро-мицину и другим макролидам в схемах эрадикации Helicobacter pylori.
В «Маастрихтском консенсусе-4» (МК-4, 2010) именно левофлоксацин рекомендуется в качестве «антибиотика резерва» в схемах эрадикации Helicobacter pylori, но отмечается растущая к нему резистентность микроорганизма. В последнее время отмечают перспективность использования антибиотиков из группы кетолидов, подавляющих жизнедеятельность резистентных штаммов Helicobacter pylori, а также нитазоксанида из группы нитротиазоламидов (по 500 мг 2 раза в день, 3 дня), который эффективен при HP-инфекции, протекающей на фоне вторичного иммунодефицита, и не вызывает развития резистентности Helicobacter pylori. Их эффективность изучается.Обнадеживающие данные представлены F.Di Mario et al. , изучавших эффект включения в стандартные схемы эрадикации бычьего лактоферрина. В группах больных, получавших дополнительно лак-тоферрин, эффект эрадикации был близок к 100%, а в контрольных группах не превышал 70,8-76,9%.
S. Park et al. предложили для повышения протективного эффекта в отношении цитотоксичности и повреждения ДНК клеток слизистой оболочки желудка, индуцированных Helicobacter pylori, использовать экстракт красного женьшеня (Panax), который препятствует адгезии Helicobacter pylori на эпителиоцитах слизистой оболочки желудка, обладает антимикробной активностью и снижает стимулированную Helicobacter pylori экспрессию провоспалительных цитокинов типа ИЛ-8 в результате транскрипционной регрессии NF-kB.
Достаточно обосновано предложение об использовании в схемах эрадикации Helicobacter pylori пробиотика Lactobacillus GO, который улучшает переносимость стандартных тройных схем (пантопразол + кларитроми-цин + тинидазол) и квадротерапии, предупреждает развитие побочных явлений (диарея, метеоризм, тошнота, нарушение вкусовых ощущений и т. п.) и вторичного толстокишечного дисбиоза, развивающегося почти у 100% больных после курса эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии.
Безусловно оправдана рекомендация определения до начала эрадикации Helicobacter pylori чувствительности выделенных из слизистой оболочке желудка штаммов этих бактерий к действию анти-HP-средств, включенных в схему эра-дикационной терапии. Ее можно определить, например, с помощью эпсилометрического теста (Е-теста). Это должно существенно повысить эффективность эрадикации Helicobacter pylori. Однако проведение подобных исследований до начала курса эрадикации - сложный, трудоемкий процесс, требующий дополнительных средств и сил, существенно повышающий стоимость лечения, которое станет недоступным для значительной части пациентов. В связи с этим в ближайшие годы, к сожалению, по-прежнему будет преобладать эмпирически проводимое лечение. Альтернативой предварительному определению чувствительности Helicobacter pylori к схемам эрадикационной терапии может служить выявление предикторов неудачной эрадикации Helicobacter pylori. Независимыми предикторами неэффективной эрадикации Helicobacter pylori являются: возраст после 45-50 лет, курение и особенно высокая плотность контаминации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori по данным гистологического исследования биоптатов и УДТ-теста.
Мы считаем не менее важными данные о снижении эффекта эрадикационной терапии при обнаружении Helicobacter pylori в полости рта. Установлено, что ухудшение результатов эрадикации Helicobacter pylori и учащение рецидивов HP-инфекции непосредственно связано с инфицированием полости рта Helicobacter pylori. Фрагменты HP-уреазного гена были амплифицированы с помощью полимеразной цепной реакции для ДНК, выделенной из слюны и зубного налета.
Продолжается изучение эффективности более коротких, чем обычно (3-5 дней вместо 7), а также пролонгированных (до 10- 14 дней) схем эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии: первых - с целью уменьшения частоты и выраженности побочных явлений и стоимости курса лечения, вторых - для преодоления вторичной резистентности Helicobacter pylori к анти-HP схемам лечения. С. Chahine et al. изучили в сравнительном аспекте эффект 3- и 5-дневных схем эрадикации Helicobacter pylori, включающих лансопразол (по 30 мг 2 раза в день), амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в день) и азитромицин (по 500 мг 2 раза в день). Через 4 нед после окончания курса лечения эрадикация Helicobacter pylori не превышала 22-36%, что можно объяснить резистентностью штаммов Helicobacter pylori, колонизирующих слизистую оболочку желудка, к использованным антибактериальным средствам. Это предположение косвенно подтверждается эффективностью еще одной укороченной (4-дневной) схемы эрадикации другого состава (омепразол + кларитромицин + метронидазол): 92% против 95-96% при назначении 7- и 10-дневных схем эрадикации, которые оказались вполне сопоставимыми. При сравнении эффекта эрадикации Helicobacter pylori при использовании 3-дневной квадротерапии: лансопразол 30 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + метрони-дазол 500 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в день и стандартной 7-дневной тройной схемы результаты оказались идентичными - 87 и 88%. Противоречивые результаты эффективности укороченных схем эрадикации Helicobacter pylori не позволяют в настоящее время рекомендовать их для практического применения: требуются дополнительные исследования. В то же время при сопоставлении 7- и 14-дневных тройных схем эрадикации Helicobacter pylori (пантопразол по 40 мг 2 раза в день + метронидазол по 500 мг 2 раза в день + кларитромицин по 500 мг 2 раза в день) был получен совпадающий эффект (84 и 88%), но удлинение курса лечения до 14 дней сопровождалось нарастанием частоты и выраженности побочных явлений. Авторы считают оправданным 14-дневный курс эрадикации только при высоком индексе контаминации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (3-я степень по данным гистологического исследования биоптатов и УДТ-теста).
Предложена оригинальная базисная схема эрадикации Helicobacter pylori, получившая наименование схемы «5 + 5», которая предусматривает лечение в 2 этапа. На первом этапе больные в течение 5 дней принимают омепразол (20 мг 2 раза в день) и амоксициллин (500 мг 2 раза в день), а на втором (последующие 5 дней) - те же препараты + тинидазол (500 мг 2 раза в день). Эрадикация Helicobacter pylori достигается в 98% случаев. Эти данные нуждаются в подтверждении.
В соответствии с нашей концепцией взаимоотношений организма человека и HP-инфекции повышение эффекта эрадикации Helicobacter pylori зависит в значительной мере от состояния иммунологической защиты организма человека. Как показали наши исследования, включение в квадротерапию иммуномодулирующих средств при выявлении у больных признаков вторичного иммунодефицита повышает эффект эрадикации Helicobacter pylori с 55 до 84%, а также существенно снижает частоту реинфекции и рецидивов HP-ассоциированных заболеваний.
Важно подчеркнуть, что ни одна из предложенных схем анти-HP-лечения не обеспечивает 100% эрадикации Helicobacter pylori. Еще важнее, что спустя несколько лет закономерно наблюдается реинфекция и рецидив HP-ассоциированных заболеваний. По данным A. Rollan et al., кумулятивный показатель реинфекции (Kaplan-Meier) спустя год после успешной эрадикации Helicobacter pylori составил 8 ± 3%, а через 3 года достиг 32±11%. Почему-то принято считать, что в течение 1-го года после эрадикационной терапии происходит не реинфекция, а возрождение имевшейся ранее HP-инфекции. Тем самым признается, что устанавливаемый факт успешной эрадикации Helicobacter pylori с помощью двух различных методик идентификации HP-инфекции не заслуживает доверия. И.И. Бураков за 5-летний период наблюдения после эрадикации Helicobacter pylori обнаружил реинфекцию у 82-85% больных, а через 7 лет - у 90,9%, причем на фоне реинфекции у значительной части из них (71,4%) отмечен рецидив HP-ассоциированных заболеваний (прежде всего язвенной болезни). Проспективное наблюдение за больными ЯБ доказывает, что в реальных условиях через 10 лет реинфекция Helicobacter pylori определяется не менее чем у 90% больных, а рецидив язвенной болезни - у 75%. Таким образом, возможность излечения HP-ассоциированной язвенной болезни по-прежнему остается иллюзорной.
Заключая обзор литературы об эффективности современных методов и средств эрадикации Helicobacter pylori, а также путей преодоления вторичной (приобретенной) резистентности этих бактерий к эрадикационной терапии, следует еще раз кратко сформулировать основные рекомендации, вытекающие из анализа представленных данных.
В настоящее время стандартом эрадикационной терапии HP-ассоциированных заболеваний следует признать тройные схемы на основе ингибиторы протонной помпы продолжительностью 7 дней. Применение укороченных схем эрадикации Helicobacter pylori (3-5 дней) пока не получило убедительного научного обоснования. Пролонгированные схемы эрадикации Helicobacter pylori (10- 14 дней) оправданы только при высокой плотности контаминации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (по данным гистологического исследования биоптатов и УДТ-теста), но они повышают эффект эрадикации только на 5%.
Важнейшей проблемой, с которой столкнулись исследователи при реализации стратегии на тотальную эрадикацию Helicobacter pylori на основе рекомендаций «Маастрихтского консенсуса» (мы считаем ее ошибочной), является стремительно нарастающая вторичная резистентность Helicobacter pylori к используемым антибактериальным препаратам и схемам лечения. Для преодоления приобретенной резистентности Helicobacter pylori была рекомендована терапия второй линии - квадротерапия, которая также не смогла решить эту задачу.
Перспективными путями решения проблемы приобретенной резистентности Helicobacter pylori к современной эрадикационной терапии являются:
включение в схемы эрадикации Helicobacter pylori новых антибактериальных препаратов с высокой анти-HP активностью (азитромицин, рок-ситромицин, спирамицин, рифабутин, левофлоксацин, спарфлоксацин, нитазоксанид и др.), а также лактоферрина и антибиотиков из группы кетолидов, однако они могут вызвать новый виток селекции резистентных штаммов Helicobacter pylori;
исключение из перечня заболеваний, при которых рекомендуется эрадикация Helicobacter pylori, HP-независимых форм язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и хроничсекого гастрита, синдрома функциональной диспепсии, НПВС-гастрита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также здоровых бактерионосителей и здоровых кровных родственников больных раком желудка, поскольку проведение у них эрадикации Helicobacter pylori не имеет научных обоснований и способствует селекции штаммов Helicobacter pylori, обладающих резистентностью к эрадикационной терапии и цитотоксическими свойствами;
повышение нижнего порога эффективной эрадикации с 80 до 90-95%, что уменьшит потенциальный риск появления резистентных к лечению штаммов Helicobacter pylori, которые рекрутируются главным образом из числа выживших после курса эрадикации микроорганизмов (до 20%);
определение до начала лечения чувствительности выделенных из слизистой оболочки желудка штаммов Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам, включенным в схему эрадикации, что, однако, существенно усложнит обследование больных и повысит стоимость курса эрадикационной терапии;
выявление и учет наличия у HP-инфицированных больных независимых предикторов безуспешной эрадикации (возраст более 45-50 лет, курение, высокая плотность контаминации Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка, обнаружение HP-инфекции в ротовой полости);
включение в схемы эрадикации Helicobacter pylori гастропротекторов, препятствующих колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и повышающих эффект эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии;
дополнительное назначение пробиотиков, предупреждающих побочные эффекты антибиотикотерапии;
использование при наличии признаков иммунодефицита иммуномодулирующих средств в комплексе с эрадикационной терапией, существенно повышающих эффект эрадикации Helicobacter pylori и препятствующих реинфекции;
воспитание у больных готовности к строгому соблюдению протокола лечения.
Реализация перечисленных рекомендаций, по нашему убеждению, будет способствовать повышению эффекта эрадикационной (Helicobacter pylori) терапии, а также предупреждению вторичной резистентности Helicobacter pylori к проводимому лечению и селекции цитотоксических штаммов Helicobacter pylori, угрожающих здоровью человека.
Мало кто знает, что человеку приходится делить свое тело с множеством микроорганизмов. Одним из представителей внутренней флоры пищеварительного тракта является бактерия под названием хеликобактер пилори. Эрадикация, что это такое? Эрадикация – это термин, обозначающий полное уничтожение всех форм .
Современная медицина полагает, что данный микроорганизм провоцирует воспалительные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке. Для предотвращения гастрита и формирования язв необходимо проводить эрадикацию – специфическую терапию, направленную на устранение хеликобактер пилори. Данная методика лечения имеет множество особенностей, о которых необходимо знать для успешности терапии. Даже при соблюдении всех правил и рекомендаций не всегда удается полностью устранить бактерию из организма. Ведущие медицинские центры имеют показатель эрадикации 80%.
Большую часть 20-го века весь научный мир считал, что кислая среда желудка является непригодной для роста и размножения микроорганизмов. Все изменилось после 1979 года, когда Робин Уоррен и его коллега Барри Маршалл выделили и вырастили в лабораторных условиях бактерию из желудка. В последующем они предположили, что данный микроорганизм способен провоцировать язвообразование и развитие гастрита.
Барри Маршалл и Робин Уоррен
Ранее в медицинских кругах ведущей причиной подобных патологических состояний был стресс и тяжелое психоэмоциональное напряжение. Поначалу научное сообщество с недоверием относилось к их открытию. Чтобы подтвердить свою теорию Барри Маршалл пошел на отчаянный шаг. Он выпил содержимое пробирки, в которой культивировались хеликобактер пилори.
Через несколько дней у него развились типичные симптомы гастрита. В последующем Маршаллу удалось вылечиться, регулярно принимая в течение двух недель метронидазол. Только спустя 26 лет после своего открытия Маршалл и Уоррен были удостоены Нобелевской премии за выдающийся вклад в развитие медицины.
Сложно переоценить значение их работы. Распространенность язв и гастритов довольно высока среди населения и до недавнего времени доктора были в основном бессильны, что-либо с этим сделать. На сегодняшний день в арсенале лечащего врача большое количество фармакологических препаратов, направленных на устранение самого заболевания, а не его симптомов.
Хеликобактер пилори – это устойчивый микроорганизм, приспособившийся к жизни внутри агрессивной среды желудка. Данная бактерия имеет специальные жгутики, облегчающие перемещение по поверхности внутренней стенки желудка. В ходе своей жизнедеятельности хеликобактер адаптировалась к существованию в повышенной кислотности, путем синтеза специального фермента – уреазы. Данный фермент позволяет устранить негативное влияние соляной кислоты на клеточную стенку бактерии, обеспечивая высокую выживаемость.
Примерное изображение H. pylori
Развитие гастрита происходит по двум главным причинам:
Распространенность Helicobacter крайне высока. Статистический анализ позволяет утверждать, что более 60% всего населения Земли являются носителями микроба. Было отмечено, что наименьшее количество зараженных проживает в Северной Америке и Западной Европе. Связано это с тем, что в цивилизованных странах распространено использование антибактериальных препаратов. Кроме того, на «Западе» придерживаются высоких стандартов гигиены. В других регионах планеты носительство встречается намного чаще.
Передача Helicobacter pylori производится орально-оральным путем. Как правило, заражение происходит при поцелуях или при использовании чужих столовых приборов. Большинство людей становится носителями еще в детстве, когда мама начинает кормить малыша собственной ложкой. После эрадикации хеликобактер пилори высока вероятность повторного заражения, поэтому врачи рекомендуют проходить лечение всей семьей.
Многие больные при случайном обнаружении у себя хеликобактер пилори начинаю переживать и требовать у доктора немедленного проведения эрадикационной терапии. По сути, носительство не является прямым показанием к проведению эрадикации. Распространенность бактерионосительсва составляет более 60%, но большинство этих людей не страдает от гастрита или язв.
В схему лечения входят как минимум два антибиотика. Во время курса антибактериальной терапии возможно развитие аллергических реакций. Чтобы этого избежать перед введением лекарства проводят специальные пробы, направленные на выявление индивидуальной непереносимости. Длительный прием антибиотиков способен нарушать состояние микрофлоры кишечника. Всем известно, что в ЖКТ живет множество «полезных» бактерий, участвующих в пищеварении. Антибиотики негативно влияют на внутренний биом, поэтому после окончания антибактериального курса рекомендуется пропить пробиотики.
До появления специфических симптомов хеликобактериоза лечение проводить не следует. Также отмечается, что у детей дошкольного возраста эрадикация хеликобактер пилори не имеет смысла, т. к. существует высокая вероятность реинфекции.
Прямыми показаниями для эрадикации являются Hp-ассоциированный гастрит, язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, MALTома, после резекции желудка по поводу карциномы. К относительным показаниям относятся:
До начала эрадикации необходимо диагностическое подтверждение наличия Helicobacter pylori. Согласно европейским рекомендациям сделать это можно несколькими способами.
После проведенного лечения необходимо провести повторное исследование для оценки успешности эрадикации. Данное правило стало необходимым в связи с некоторыми особенностями эрадикации.
Под воздействием антибактериальных препаратов резко снижается количество бактерий на поверхности слизистой оболочки желудка. С данной особенностью связаны ложноотрицательные результаты анализов после проведенной эрадикации. Поскольку бактерии уже не так обильно заселяют внутреннюю поверхность желудка, то при заборе биологических образцов существует вероятность пропустить участок «выживших» бактерий.
Применение ингибиторов протонной помпы приводит перераспределению H. pylori по поверхности слизистой. Из-за снижения кислотности бактерии «перебегают» из антрального отдела желудка к его телу. Именно поэтому очень важно не ограничиваться биологическими образцами из одного отдела желудка, а проводить забор из разных участков.
Строение желудка
В связи с этими особенностями диагностика должна проводиться через 4-6 недель после окончания антибактериальной терапии. Помимо того, исследование необходимо выполнять либо бактериологическим, либо морфологическим, либо . Недопустимо использовать цитологические исследования с целью установки эффективности эрадикации.
Огромный вклад в лечение заболеваний, вызванных персистенцией хеликобактер пилори, внесли конференции, проведенные в голландском городе Маастрихт. Первое собрание произошло в 1996 году, тогда ряд ведущих экспертов, основываясь на статистических данных и результатах клинических испытаний, разработал первую схему эрадикации хеликобактер пилори. С того времени было организовано еще три таких конференции, на которых специалисты обменивались своим врачебным опытом. В итоге первые схемы лечении были доработаны и дополнены.
Информация, данная в тексте, не является прямым руководством к действию. Для успешного лечения хеликобактериоза необходимо обратиться за консультацией к специалисту.
В рекомендациях указывается, что одним из препаратов должен быть ингибитор протонной помпы. В ходе клинических испытаний было отмечено, что наибольшую эффективность на сегодняшний день имеет оригинальный препарат – эзомепразол. Согласно рекомендациям Маастрихт III лечение должно проводиться в течение 7 дней. Препаратами первой линии являются:
Современные исследования позволяют утверждать, что если продлить лечение до 10-14 дней можно существенно повысит шансы на успешную эрадикацию. В 2005 году была рекомендована четырехкомпонентная схема эрадикации, которая должна применяться при неэффективности предыдущих препаратов:
В связи с высоким ростом устойчивости к кларитромицину, четырехкомпонентная терапия является наиболее предпочтительной. В ходе клинических испытаний было установлено, что добавив в 3-х компонентную схему Де-нол, удается повысить успешность эрадикации почти на 20%.
После окончания эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язвенного дефекта. Терапия проводится с использованием одного из ингибиторов протонного насоса (Омепразол 20 мг (Лосек МАПС, Ультоп, Омез) или Ланзопразол 30 мг (Ланзоптол) или Рабепразол 20 мг (Париет) или Эзомепразол 20 мг (Нексиум)) – 1-2 раза в день или блокаторов Н2-рецепторов гистамина (Ранитидин 150 мг (Ранитидин, Ранисан) или Фамотидин 20 мг (Квамател, Гастросидин, Фамотидин)) – 2 раза в день.
| Висмут
Тетрациклин |
Тёмный стул
Головокружение Головокружение (vertigo; синоним - вертиго) – термин, которым принято обозначать искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Подробнее смотрите статью Головокружение. Нарастание почечной недостаточности |
| Метронидазол | Псевдомембранозный колит
Анорексия Анорексия (anorexia; ан- + греч. orexis желание есть, аппетит) – отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании, обусловленное нарушениями деятельности пищевого центра. Различают несколько типов анорексии. Анорексия невротическая возникает при чрезмерном возбуждении коры большого мозга, особенно при отрицательных эмоциях. Анорексия нейродинамическая обусловлена торможением центра аппетита при воздействии чрезвычайных, например болевых раздражителей. Анорексия нервно-психическая (А. нервная, кахексия нервная) – упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приема пищи, сопровождающийся исхуданием и другими симптомами голодания. Анорексия может быть первичной – при гипоталамической недостаточности у детей раннего возраста, синдроме Каннера, депрессивных состояниях, шизофрении и вторичной – при невротических состояниях, а также вследствие длительного ограничения в еде с целью похудания. Наряду с анорексией выделяют гипорексию (снижение, аппетита), булимию (см.), а также избирательный и извращенный аппетит (пикацизм). Тетурамоподобная реакция при приёме алкоголя |
| Амоксициллин | Диарея, кандидоз
Псевдомембранозный колит |
| Кларитромицин | Диарея
Псевдомембранозный колит |
Эффективность лечения язвенной болезни оценивается по исчезновению болевого и диспепсического синдромов, а также по динамике эндоскопической картины – рубцеванию язвы (при дуоденальной локализации язвенного дефекта эндоскопический осмотр производят через 4 недели, а при желудочной локализации через 8 недель).
Вернуться к оглавлению
Навсегда избавиться от хеликобактерии и предупредить рецидивы можно, если схема терапии была назначена правильно. Успешно бороться с проблемой помогут такие несложные правила:
Вернуться к оглавлению
Чтобы лечение Хеликобактер пилори было эффективное, врач прописывает лекарства, которые убивают инфекцию и способствуют быстрому заживлению поврежденных слизистых. Стандартное медикаментозное лечение включает в схему такие группы препаратов:
Вернуться к оглавлению
Для эффективного излечения от инфекции современная медицина предлагает 2 схемы:
Вернуться к оглавлению
Современное медикаментозное лечение не обходится без назначения этой группы фармпрепаратов, поэтому они обязательно входят в схему эрадикационной терапии хеликобактериоза первой и второй линии. Лекарство избирательно блокирует функционирование клеток желудка, которые выделяют соляную кислоту. Благодаря такому эффекту, выработка желудочного сока снижается, и бактерия Хеликобактер пилори перестает размножаться. А также уменьшается агрессивное влияние соляной кислоты на пораженные стенки желудка. В результате эрозии и язвы быстрее заживают, поврежденные структуры регенерируют. Список рекомендуемых препаратов такой:
Первая линия включает такие виды лечения:
При лечении «Денолом» развитие и размножение хеликобактерии угнетается, и она эффективно выводится из организма.
Если после курса лечения по схеме 1-й линии вылечится не получилось, назначается лучшая:
Вернуться к оглавлению
Если противоязвенная терапия с использованием первой и второй линий оказалась неэффективной, подбирают новый, индивидуальный график на основе определения чувствительности хеликобактерии к антибиотикам. Зачастую определяется реакция на «Левофлоксацин» и «Кларитромицин». При повышенной чувствительности ко второму препарату самая эффективная схема выглядит так:
Вернуться к оглавлению
Если после применения первой линии улучшения не наступило, применяется тройная схема, продолжительностью 10-14 дней. Используются лекарства:
Лечить и убивать хеликобактерию медикаментозно придется долго, поэтому принимаемые таблетки могут негативно отразиться на общем состоянии здоровья пациента, вызвав негативные последствия, самыми распространенными из которых считаются:
Чтобы лечение гастрита приносило минимум побочных эффектов, а убивающие инфекцию препараты меньше сказывались на работе кишечника, назначается противодиарейный препарат «Хилак Форте». Лучшее средство, нормализующее микрофлору прямой кишки - капли «Энтерол», «Бифиформ». Уменьшить кислотность желудка удастся, если регулярно пить «Фосфалюгель».
Современная медицинская микробиология разработала уникальные вирусы бактериофаги, которые уничтожают патогенные бактерии и микроорганизмы, например, стафилококков, стрептококков, кишечную палочку, хеликобактерию, и даже лямблии и аскариды. Для лечения этих патологий используется не живой бактериофаг, а его ферменты, которые негативно воздействуют на микроорганизмы и уничтожают их. Эти микробиологические элементы считаются препаратами будущего. Они способны без вреда для организма излечить хеликобактериоз, стафилококк, лямблиоз.
Универсальным противомикробным средством издавна считается коллоидное серебро, уничтожающее действие на патоген которого доказано традиционной медициной. Водный раствор ионов серебра часто назначается пациентам с диагнозом «хронический гастрит». После приема такого средства пациенты отмечают улучшение состояния, уменьшение сопутствующей симптоматики.
Марина Поздеева о принципах и схемах антихеликобактерной терапии
Колонизация Helicobacter pylori поверхности и складок слизистой оболочки желудка значительно затрудняет антибактериальную терапию. Успешное лечение основано на сочетании препаратов, которые предотвращают возникновение резистентности и настигают бактерию в различных участках желудка. Терапия должна гарантировать, что даже небольшая популяция микроорганизмов не останется жизнеспособной.
Эрадикационная терапия Helicobacter pylori включает комплекс нескольких препаратов. Распространенная ошибка, которая зачастую приводит к непредсказуемым результатам, - замена даже одного хорошо изученного препарата из стандартной схемы на другой препарат той же группы.
Терапия ИПП доказала эффективность в различных клинических исследованиях. Хотя in vitro ИПП и оказывают прямой антибактериальный эффект на H. pylori, тем не менее они не играют важной роли в эрадикации инфекции.
Механизм синергии ИПП при сочетании с противомикробными препаратами, который повышает клиническую эффективность эрадикационной терапии, полностью не установлен. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается, и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных препаратов.
Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК - наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее целостность.
H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол - это пролекарство, которое в процессе метаболизма проходит активацию бактериальной нитроредуктазой. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия погибает.
Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной эрадикационной терапии хеликобактер пилори с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию антибиотика.
В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori. Нет никаких доказательств того, что увеличение дозы кларитромицина позволит преодолеть проблему антибиотикорезистентности к препарату.
Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная терапия.
Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30‑S субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком pH.
В соответствии с принципами, утвержденными в Маастрихте в 2000 году (the Maastricht 2–2000 Consensus Report), эрадикация H. pylori настоятельно рекомендуется:
Необходимость проведения эрадикационной терапии пациентам с функциональной диспепсией, ГЭРБ, а также лицам, длительно принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, пока остается предметом дискуссий. Доказательств того, что эрадикация H. pylori у подобных больных влияет на течение заболевания, нет. Однако хорошо известно, что у лиц с H. pylori, страдающих неязвенной диспепсией и корпус-преобладающим гастритом, повышается риск развития аденокарциномы желудка. Таким образом, эрадикацию H. pylori следует рекомендовать также и пациентам с неязвенной диспепсией, особенно если в гистологии выявляется корпус-преобладающий гастрит.
Аргумент против антихеликобактерной терапии у пациентов, принимающих НПВП, таков: организм защищает слизистую оболочку желудка от повреждающего действия лекарственных препаратов, повышая активность циклооксигеназы и синтез простагландина, а ИПП снижают естественную защиту. Тем не менее ликвидация H. pylori до назначения НПВП достоверно снижает риск язвенной болезни на фоне последующего лечения (исследование американских ученых под руководством Франсиса Чана (Francis K. Chan), опубликованное в The Lancet в 1997 году).
Несмотря на применение комбинированных схем лечения, у 10–20 % пациентов, инфицированных H. pylori, не удается достичь элиминации возбудителя. Наилучшей стратегией считается подбор наиболее эффективной схемы лечения, однако не следует исключать возможность использования двух и даже более последовательных схем в случае недостаточной эффективности терапии выбора.
В случае неудачной первой попытки эрадикации H. pylori рекомендуют сразу перейти к терапии второй линии. Посев на чувствительность к антибиотикам и переход на схемы терапии спасения показан только тем пациентам, у которых терапия второй линии также не приведет к эрадикации возбудителя.
Одной из самых эффективных «схем спасения» является комбинация ИПП, рифабутина и амоксициллина (или левофлоксацина по 500 мг) на протяжении 7 дней. Исследование итальянских ученых, проведенное под руководством Фабрицио Перри (Fabrizio Perri) и опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2000 году, подтвердило, что схема с рифабутином эффективна против штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину или метронидазолу. Однако высокая цена рифабутина ограничивает его широкое применение.
Данные исследований подтверждают, что 10‑дневная схема терапии спасения, включающей рабепразол, амоксициллин и левофлоксацин, гораздо эффективнее, чем стандартная эрадикационная терапия второй линии (исследование итальянских ученых под руководством Энрико Ниста (Enrico C Nista), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2003 году).
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Helicobacter pylori - микроорганизм, который передается пероральным путем, живет примерно у 50% людей, однако далеко не у всех вызывает клинические проявления.
У большей части людей эта инфекция протекает совершенно бессимптомно, не вызывает клинических проявлений, а следовательно не требует диагностики и дальнейшего лечения.
Но у определенной части населения она вызывает воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, вплоть до формирования атрофических и метапластических изменений в них, таким образом являясь одним из главных факторов развития язвенной болезни этих органов.
Данные о связи Helicobacter pylori с развитием других заболеваний (лимфомы лимфоидной ткани, связанные с слизистой оболочкой, воспаление коронарных артерий, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), железодефицитная анемия, некоторые кожные и ревматологические заболевания) в настоящее время остаются недостаточно обоснованными, и дебаты для подтверждения или опровержения этой причинно-следственной связи остаются пока открыты.
Существует множество различных исследований, подтверждающих четкую связь между инфицированностью H. pylori и развитием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (первые данные были получены еще в 1983 году).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения - до 15% патологий желудочно-кишечного тракта.
Язвенной болезнью страдают по данным разных стран от 2,9% до 10% взрослого населения, основным ее клиническим проявлением является формирование достаточно стойкого язвенного дефекта в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.
Helicobacter pylori обладает уникальными микробиологическими характеристиками, которые позволяют ему подщелачивать окружающую среду в желудке, тем самым вызывая усиление секреции соляной кислоты, а также снижение секреции бикарбоната (щелочи) в двенадцатиперстной кишке, нарушая таким образом кислотно-щелочное равновесие и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке, из-за чего микроорганизм еще сильнее колонизирует слизистую оболочку, формирует ее повышенную восприимчивость к соляной кислоте, и в слизистой начинается воспаление, в дальнейшем приводящее к развитию язвенных дефектов.
Симптомы, позволяющие заподозрить инфекцию H. Pylori, включают боли в верхних отделах живота слева и по центру, в околопупочной области, боли могут возникать натощак и проходить после приема пищи, либо возникать через определенное время поле еды (через 30-60 минут, или через полтора-два часа), изжогу, отрыжку, неприятный запах изо рта, вздутие живота, чувство тяжести в животе после еды, нарушения стула.
Но следует помнить, что эти симптомы могут быть вызваны другими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, либо других органов.
Для диагностики инфекции H. Pylori используются различные методы. Наибольшей диагностической значимостью обладает определение антигена (но не определение ДНК!) в кале, дыхательный тест с меченной радиоактивным углеродом С-13 мочевиной, для обнаружения первичной инфекции используется серелогический метод - определение иммуноглобулинов класса G в крови (метод нельзя использовать для оценки проведенного лечения!).
Также используется определение H. Pylori в биоптате слизистой при проведении эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки (при этом отсутствие во взятом материале микроорганизма не говорит об отсутствии инфекции, так как он мог быть взят из точек слизистой, где нет H. Pylori, а, например, в 3-х сантиметрах он уже есть).
Не должны использоваться для диагностики: разнообразные дыхательные тесты, в которых не используется меченная радиоактивным углеродом С-13 мочевина, определение ДНК H. Pylori в кале, посев кала на хеликобактер, определение хеликобактера в соскобе с языка, а также другие недостоверные методы диагностики.
При выявлении клинически значимой инфекции H. Pylori (есть симптомы заболевания, наличие микроорганизма подтверждено «правильными» методами исследования) должна проводиться антихеликобактерная терапия (еще ее называют эрадикацией).
Медикаментозная схема лечения Хеликобактер пилори преследует единственную цель - уничтожить патогенную бактерию и навсегда вылечить больного от этой инфекции. Лечебные схемы могут быть разные, все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента и его общего состояния. Лечиться важно под строгим контролем врача, только так удастся избавиться от хеликобактерной инфекции и предупредить рецидивы.
Helicobacter pylori представляет собой патогенный микроорганизм, который имеет спиралевидную форму, живет вне организма, а при проникновении внутрь поселяется на слизистых стенках желудка или рядом расположенной 12-перстной кишки. Хеликобактерии зачастую попадают в организм человека контактно-бытовым путем и при тесном взаимодействии с носителем бактерии. Даже в условиях повышенного содержания соляной кислоты микроорганизм не погибает, а продолжает активно развиваться и размножаться. Если анализ показал наличие этой бактерии в организме человека, необходимо комплексное и продолжительное лечение, которое поможет вывести патоген. В противном случае пациент рискует заболеть хроническим гастритом, полипозом, гастродуоденитом, язвой и даже раком желудка.
При прогрессирующем хеликобактериозе у взрослых самое первое проявление, указывающее на заражение инфекцией - острая боль в желудке, которая после приема пищи усиливается. Этот симптом свидетельствует о повреждении слизистой эрозиями и язвами. Еще одним распространенным признаком считается сильная изжога и отрыжка кислым. А также у больного наблюдается потеря аппетита, непереносимость некоторых продуктов, частая тошнота и проблемы с пищеварением. Если такие симптомы стали беспокоить постоянно, привычные лекарственные препараты не приносят облегчения, а, наоборот, ситуация усугубляется, не стоит откладывать визит к врачу, иначе осложнений не избежать.
Антихеликобактерная терапия назначается пациентам, у которых анализы на хеликобактериоз показали положительный результат. В этой ситуации у больного могут развиваться такие заболевания:
