Понятие "Экспертиза качества медицинской помощи":

Экспертиза качества медицинской помощи – это комиссионный вид медицинских экспертиз, при проведении которых, определяется: правильность и своевременность установленного диагноза; своевременность, полнота и эффективность назначенного лечения; нуждаемость пациента в конкретных лечебно-диагностических мероприятиях и оперативном лечении; показания и противопоказания назначенного лечения; порядок получения высокотехнологичной медицинской помощи пациентами; объемы и виды реабилитационного и восстановительного лечения; оценка правильности действий врачебного персонала при оказании медицинской помощи пациенту, а также иные вопросы, требующие специальных познаний в области медицины.

Экспертиза медицинской помощи всегда проводится в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы, т.е. врачами судебно-медицинскими экспертами с участием врачей различных клинических специальностей (хирурги, травматологи, терапевты, неврологи, кардиологи, рентгенологи, педиатры и другие).

Проведение экспертизы качества медицинской помощи , также как и проведение иных медицинских экспертиз, является одним из основных экспертных направлений деятельности нашего Центра. Экспертиза медицинской помощи всегда проводится в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы, т.е. врачами судебно-медицинскими экспертами с участием врачей различных клинических специальностей (хирурги, травматологи, терапевты, неврологи, кардиологи, рентгенологи, педиатры и другие).

Наш Центр проводит все виды экспертиз качества медицинской помощи!

Особенностью нашего экспертного Центра является то, что для проведения экспертиз качества медицинской помощи и медицинских услуг в Центре, помимо врачей судебно-медицинских экспертов, имеются врачи всех клинических специальностей (хирурги, терапевты, неврологи, травматологи, акушеры-гинекологи, рентгенологи, стоматологи и др. ), в отличии от иных экспертных центров, где как правило, имеются только врачи судебно-медицинские эксперты!

Процессуальные виды экспертиз качества медицинской помощи:

Также как и другие виды медицинских экспертиз, экспертиза качества оказанной медицинской помощи, процессуально, может быть:

• досудебной (внесудебная), т.е. проводится на основании запроса физических и юридических лиц либо адвокатов, с последующим составлением заключения специалиста;
• судебной (экспертиза качества медицинской помощи для суда, судебная экспертиза медицинской помощи), т.е. проводится по определению суда, постановлению следователя либо дознавателя, с последующим составлением заключения эксперта.

Стоимость экспертизы качества медицинской помощи .

Вопросы экспертизы качества медицинской помощи представлены .

Цели и задачи экспертизы качества медицинской помощи:

• определение причины заболевания (этиология);
• определение механизма развития заболевания (патогенез);
• определение полноты, своевременности и обоснованности диагностических мероприятий;
• оценка правильности, полноты и своевременности установленного пациенту диагноза;
• оценка результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики;
• определение полноты, своевременности и обоснованности лечебных мероприятий;
• определение нуждаемости пациента в дополнительных диагностических либо лечебных мероприятиях;
• оценка обоснованности и полноты медикаментозного лечения;
• установление показаний и противопоказаний медикаментозного лечения;
• оценка обоснованности и своевременности хирургического лечения;
• установление показаний и противопоказаний хирургического лечения;
• оценка правильности ведения беременности, родов и послеродового периода;
• оценка правильности проведенного хирургического пластического лечения и косметологических услуг;
• определение нуждаемости пациентов в реабилитационных мероприятиях;
• определение нуждаемости пациентов в санаторно-курортном лечении;
• определение причинно-следственной связи между проведенным лечением и наступлением неблагоприятных последствий, в том числе и смерти пациента;
• определение стоимости полученного лечения и обоснованности затрат при получении медицинских услуг;
• экспертиза медицинских изделий;
• рецензирование экспертиз качества медицинской помощи;
• решение других вопросов, требующих познаний в области медицины и судебно-медицинской экспертизы.

В каких случаях назначается и проводится независимая экспертиза качества медицинской помощи:

В последнее время увеличивается количество судебных исков по поводу некачественного оказания медицинской помощи и медицинских услуг. Правильно установленный диагноз и своевременно начатое эффективное лечение, являются залогом выздоровления для пациента. К сожалению, при оказании медицинской помощи бывают случаи, когда пациенту неправильно или не в полном объеме устанавливают диагноз, либо когда диагноз установлен довольно поздно. Установление диагноза является одним из самых основных моментов при получении медицинской помощи и медицинских услуг. От своевременно установленного и правильного диагноза, зависит вся дальнейшая врачебная тактика, а именно назначение консультаций специалистов, назначение эффективного и своевременного консервативного лечения, проведение необходимых хирургических манипуляций. После проведенного лечения, большинство пациентов нуждаются в дальнейшем длительном восстановительном и реабилитационном лечении, а также в проведении профилактических мероприятий. Все вышеуказанные вопросы относятся к компетенции экспертизы качества оказанной медицинской помощи , которая проводится в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы с привлечением врачей клинических специальностей (комиссионная судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи ).

Для проведения комиссионных экспертиз качества медицинской помощи, в нашем Центре имеются врачи следующих клинических специальностей:

• акушер-гинеколог
• анестезиолог-реаниматолог
• врач ультразвуковой диагностики
• врач функциональной диагностики
• гематолог
• дерматовенеролог
• кардиолог
• клинический фармаколог
• медико-социальный эксперт
• невролог
• нейрохирург
• неонатолог
• онколог
• ортодонт
• оториноларинголог (ЛОР-врач)
• офтальмолог (окулист)
• оптометрист
• патологоанатом
• педиатр
• пластический хирург
• пульмонолог
• радиолог
• рентгенолог
• сексолог
• стоматолог (стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург, стоматолог-ортопед)
• терапевт
• травматолог-ортопед
• трансфузиолог
• уролог
• уролог-андролог детский
• физиотерапевт
• фтизиатр
• хирург
• хирург детский
• челюстно-лицевой хирург
• эндокринолог

Ходатайство и назначении и проведении экспертизы качества медицинской помощи:

Судебная экспертиза качества медицинской помощи и медицинских услуг может быть проведена как на этапе предварительного расследования, так и непосредственно на этапах судебного следствия. Заявляя ходатайство о назначении судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи, укажите: процессуальные основания для проведения экспертизы, краткие обстоятельства дела, вопросы для по экспертизе качества медициснкой помощи и обязательно укажите экспертное учреждение в котором необходимо провести экспертизу медицинской помощи.

Проводя независимую экспертизу качества оказанной медицинской помощи и экспертизу медицинских услуг в нашем Центре, Вы можете рассчитывать на полноту и объективность исследований, независимость и беспристрастность наших экспертов и специалистов, высокий уровень и качество выполненной работы. В Центре имеются врачи большинства клинических специальностей.

Обратите внимание! Перед ходатайством в суде о проведении и назначении экспертизы качества медицинской помощи в нашем Центре, обратитесь к нам в центральный офис за Информационным письмом, где мы укажем сроки исполнения и цену экспертизы медицинской помощи и медицинских услуг.

Подробно ознакомиться с условиями проведения экспертиз медицинской помощи в нашем Центре, узнать стоимость судебной экспертизы медицинской помощи, получить письменную или устную консультацию, заказать экспертизу или провести рецензию экспертизы медицинской помощи, Вы можете по телефонам:

Контактные телефоны:

8-916-145-00-27 – рабочие дни (с 10:00 до 18:00), выходные и праздничные дни (с 13:00 до 19:00)

8-926-235-08-85 – рабочие дни (с 10:00 до 18:00)

8-967-183-83-70 – рабочие дни (с 10:00 до 18:00)

8-916-145-00-27 – WhatsApp, Viber

8-926-235-08-85 – WhatsApp, Viber

E-mail (электронная почта):

Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Также Вы можете воспользоваться онлайн-формой обращения :

Стоимость экспертизы качества медицинской помощи и медицинских услуг:

Обратите внимание!

В связи с тем, что при производстве независимых экспертиз качества медицинской помощи и медицинских услуг в нашем Центре привлекаются врачи клинических специальностей (хирурги, терапевты, кардиологи, неврологи, травматологи, нейрохирурги, стоматологи, рентгенологи и другие врачи), цена на экспертизу медицинской помощи у нас, может быть несколько выше чем у других! Но при этом и качество услуг значительно отличается...

Стоимость экспертизы качества оказанной медицинской помощи (ориентировочная)
Комиссионная экспертиза качества медицинской помощи (участие минимум двух экспертов)	От 60 тыс. рублей
Комплексная экспертиза качества медицинской помощи (участие минимум двух экспертов)	От 60 тыс. рублей
- составление Акта врачебной комиссии по оказанной (полученной) медиицинской помощи	- от 40 тыс. рублей
Рецензия экспертизы качества медицинской помощи (с врачами клинического профиля)	От 40 тыс. рублей
Консультация (устная, по телефону)	Бесплатно
Консультация (устная, в офисе)	От 6 тыс. рублей (консультацию проводит судмедэксперт и медицинский юрист)
Консультация (письменная)	От 15 тыс. рублей
	От 10 тыс. рублей (1 заседание, по ранее проведенному заключению)
	От 15 тыс. рублей (1 заседание, по ранее проведенному заключению)
Участие эксперта (специалиста) в суде (г. Москва)	От 25 тыс. рублей (1 заседание, без подготовки заключения)
Участие эксперта (специалиста) в суде (Московская область)	От 30 тыс. рублей (1 заседание, без подготовки заключения)
Участие эксперта (специалиста) в суде (другие регионы)	Договорная, но не менее 30 тыс. рублей (1 заседание)
Помощь эксперта в составлении вопросов для экспертизы качества оказанной медицинской помощи и медицинских услуг	От 15 тыс. рублей
Помощь эксперта в составлении искового заявления, отзыва на исковое, претензии	От 15 тыс. рублей

Стоимость экспертизы медицинской помощи может значительно варьировать, но при этом цены на подобные экспертизы в нашем Центре значительно ниже, чем в других учреждениях.

Вопросы для экспертизы медицинской помощи:

1. Правильно ли, своевременно и в полном объеме была оказана медицинская помощь гр. Иванову А.А. в ГКБ № 1?

2. Имеются ли какие-либо дефекты и недостатки медицинской помощи, оказанной гр. Иванову А.А. в ГКБ № 1? Если имеются, то укажите какие?

3. К каким последствиям привели недостатки и дефекты медицинской помощи, оказанной гр. Иванову А.А. в ГКБ № 1?

4. Имеется ли причинно-следственная связь между неправильно оказанной медицинской помощью гр. Иванову А.А. в ГКб № 1 и развитием последствий в виде...... (указать какие именно последствия)?

5. Правильно ли был поставлен диагноз гр. Иванову А.А. при нахождении последнего на стационарном лечении с 10.10.2015 г. по 25.10.2015 г. в ГКБ № 1?

6. Своевременно ли был поставлен диагноз гр. Иванову А.А. при нахождении последнего на стационарном лечении с 10.10.2015 г. по 25.10.2015 г. в ГКБ № 1?

7. Правильно ли было проведено медикаментозное лечение гр. Иванову А.А., при получении медицинской помощи в ГКБ № 1 с 02.12.2016 г. по 18.12.2016 года?

8. Имелись ли показания и противопоказания для переливания крови гр. Иванову А.А. при нахождении последнего на стационарном лечении в ГКБ № 1 с 15.05.2012 года по 28.05.2012 года?

9. Науждался ли гр. Иванов А.А. в операции по поводу частичной резекции желудка?

10. Имелись ли показания к трепанации черепа у гр. Иванова А.А.?

11. Имелись ли противопаказания при удалении верхней доли правого легкого у гр. Иванова А.А.?

12. Чем обусловлено интраоперационное внутрилегочное кровотечение у гр. Иванова А.А.?

13. Имеется ли причинно-следственная между катетеризацией левой подключичной вены у гр. Иванова А.А., сопровождавшаяся повреждением левого легкого с последующим обильным кровотечением и смертью последнего (Иванов А.А.)?

14. Правильно ли была оказана акушерско-гинекологическая помощь по поводу родовспоможения гр. Ивановой А.А.? Если нет, то в чем заключаются дефекты и недостатки медицинской помощи?

15. Чем обусловлена внутриутробная гибель плода на третьем триместре гр. Ивановой А.А.?

Обращаем Ваше внимание, что данный список вопросов для экспертизы медицинской помощи и медицинских услуг не является исчерпывающим. Вы можете обратиться за помощью наших экспертов и специалистов, с целью составления правильных вопросов, исходя из вашей ситуации и обстоятельств дела.

Судебно-медицинская экспертиза, Медицинская экспертиза, Экспертиза качества медицинской помощи, Стоматологическая экспертиза, Оптометрическая экспертиза, Медицинская экспертиза подозреваемых, обвиняемых и осужденных, Медико-экономическая экспертиза, Экспертиза медицинских услуг, Медико-социальная экспертиза, Экспертиза утраты профессиональной трудоспособности, Военно-врачебная экспертиза, Экспертиза медицинских страховых случаев, Комплексная судебно-медицинская - автотехническая экспертиза

Как пройти экспертизу без нарушений и оспорить действия страховщиков, если они придрались к содержанию документов.

Выявить дефекты при оказании медуслуг пациентам позволяет экспертиза качества медицинской помощи.

Как показывает статистика страховщиков, в 2018 году в клиниках выявили 6 млн ошибок, то есть каждый пятый случай оказания помощи был дефектным.

↯ Больше статей в журнале

Главное в статье

Кто проводит экспертизу

Как отдельный вид медицинской экспертизы, экспертиза качества медицинской помощи проводится специально уполномоченными субъектами – территориальными фондами ОМС, страховыми компаниями, Росздравнадзором.

Работа экспертов заключается в оценке:

• правильного выбора методов лечения, реабилитации или диагностики пациента;
• своевременности помощи пациенту;
• достижения запланированных результатов лечения.

Проверяющие руководствуются следующими нормативными требованиями:

1. ЭКМП, проводимая Росздравнадзором, является частью государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Он проводится по правилам, которые установило постановление Правительства Р № 1152 от 12.11.2012.
2. ТФОМС и страховщики проверяют случаи оказания медпомощи застрахованным в системе ОМС. При этом они руководствуются правилами, которые установил приказ ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

В папку начмеду

Когда клиника вправе отклониться от стандартов?

Четыре случая из практики и контраргументы для инспекторов, чтобы избежать санкций Росздравнадзора – в журнале «Заместитель главного врача».

К экспертам качества медпомощи предъявляют ряд общих и специальных требований:

• профильное медицинское образование;
• действующее свидетельство об аккредитации;
• стаж работы по экспертному разделу не менее 10 лет;
• наличие необходимых практических навыков и профильных знаний;
• повышение квалификации по заявленной экспертной области.

Эксперт не допускается к проведению экспертизы в 3 случаях:

1. Специалист не может проверять организацию, в которой работает.
2. Экспертизу можно проводить только по профилю основной деятельности.
3. Эксперт должен отказаться от проверки, если исследуется случай оказания медпомощи его родственнику или пациенту.

Порядок экспертизы качества медпомощи

1. Росздравнадзор проводит свою проверку в рамках государственного надзора.

2. Страховые компании проводят по плановым и целевым критериям. В первом случае план согласуют с ТФОМС, целевые проверки проводятся при обстоятельствах, которые описаны в приказе ФФОМС № 230.

Так, целевые проверки проводятся:

• если пациент умер во время лечения;
• если пациент или его представитель обратились с жалобой на клинику;
• ребенку или взрослому пациенту трудоспособного возраста установлена инвалидность;
• повторное обращение за медпомощью по аналогичному поводу в течение ограниченного периода времени.

В каких случаях ТФОМС проводит первичную и повторную экспертизы качества медпомощи

Последние изменения

Требования к внутреннему контролю качества стали едиными. Алгоритм, который поможет быстро перестроить работу по новым требованиям – в журнале «Заместитель главного врача».

Как проводится ЭКМП по ОМС

Экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации проводится по следующему алгоритму:

1. За 5 рабочих дней до начала проверки ТФОМС уведомляет клинику о проверке.
2. В уведомлении указано, кто будет экспертом, какие документы ему необходимо предоставить по конкретному случаю оказания медпомощи.
3. Эксперт изучает представленные отчеты с точки зрения описания лечебно-диагностического процесса. При необходимости он может осмотреть пациента.
4. Сотрудники организации должны предоставлять эксперту все документы, которые ему потребуются, ограничений закон нее содержит.
5. Эксперт вправе проверить условия оказания медпомощи, обходить для этого помещения медорганизации.
6. При необходимости предоставления дополнительно информации эксперт делает запрос.
7. Сроки проведения экспертизы – 30 дней с момента подачи жалобы от пациента. Обжалование результатов экспертизы также проводится в течение 30 дней.

Как страховые компании проводят экспертизу

Этапы проведения ЭКМП страховыми компаниями:

1. В клинику поступает официальный запрос от страховой, где указаны, какие документы будут изучены в ходе проверки.

С помощью документации страховщики выясняют, какую медпомощь и в каком объеме они должны оплатить медорганизации.

2. Необходимые отчеты нужно подготовить в течение 5 дней с момента поступления запроса.

Оригиналы, которые страховая запрашивает для проверки на своей территории, клиника вправе заменить заверенными копиями.

3. Страховщики могут изучать случаи оказания медпомощи только в отношении своих клиентов.

4. После проверки страховая составляет акт экспертизы качества медпомощи, он выступает основанием для начисления штрафов и иных санкций.

С 2019 года действуют новые правила ОМС. Клиникам предоставили больше оснований корректировать объемы медпомощи, но обязали заполнять дополнительные отчеты, прибавили работы по диспансеризации.

Готовый план внедрения нового формата работы и комментарии эксперта смотрите в журнале «Заместитель главного врача».

Что грозит медорганизации по итогам ЭКМП

Если в ходе экспертизы будут выявлены нарушения, страховая применит различные финансовые санкции:

• назначение штрафа;
• частичная оплата затрат на оказание медпомощи;
• полная неоплата затрат на оказание медпомощи.

Виды санкций установлены ст. 41 ФЗ «Об ОМС в РФ». Любой тип наказания по результатам проведения ЭКМП можно применить только к клинике, с которой у страховщика заключен договор об оплате медпомощи по ОМС.

Физические лица, то есть врачи и другой медперсонал в этом случае к ответственности не привлекаются.

Как начисляют санкции

Финансовые санкции страховой компанией начисляются по правилам ОМС, утвержденным приказом Минздрава № 108н от 28.02.2019 года.

При начислении действует несколько общих правил:

• если по итогам ЭКМП какая-то часть суммы не подлежит оплате, ее удерживают из объема средств, предназначенных для оплаты медпомощи;
• при очередном взаиморасчете страховая должна уменьшить платеж на сумму штрафа по итогам проведения экспертизы;
• все типы нарушений и оснований для отказа в оплате медпомощи (полной или частичной) указаны в приказе ФФОМС, для расчета штрафа применяется размер тарифа и расчетный коэффициент.

Проблемная ситуация

Пациенты реже идут в суд, если честно признать ошибку врача и принести извинения. Но сообщение может навредить репутации медработника и грозит уголовной ответственностью.

Алгоритм улаживания конфликта до суда и комплект документов привел эксперт журнала «Заместитель главного врача».

Неполная оплата

Для расчета размера неполной оплаты или неоплат услуг медорганизации, применяется формула:

Н = РТ (размер тарифа на оплату медуслуги) х Кно (коэффициент размера неполной оплаты).

Размер коэффициента зависит от того, какого рода нарушение выявит проверка. Все они перечислены в приказе ФФОМС № 230 от 01.12.2010.

Штраф

При несвоевременном оказании медпомощи или ее неоказании, которые выявит экспертиза качества оказания медицинской помощи, клинике будет назначен штраф. Его размер (Сшт) определяют по формуле:

Сшт = РП (тариф на медуслугу) х Кшт (коэффициент размера штрафа).

По итогам экспертной работы страховщики оформляют:

• экспертное заключение, в котором описаны все нарушения;
• акт экспертизы качества медпомощи, в котором указаны размеры санкций за совершенные нарушения.

Оба эти документа дают страховой все основания применить санкции к медицинской организации.

В документах может быть указано сразу несколько нарушений и оснований для отказа в оплате медпомощи. Медорганизация рассматривает заключение и акт в течение 15 дней, затем принимает по ним решение.

Как оспорить результаты

Проведенная экспертиза может быть оспорена медучреждением одним из следующих способов:

• путем направления претензии в территориальный фонд ОМС;
• направление протокола разногласий к экспертному акту в страховую компанию;
• обращение в арбитражный суд с исковым заявлением.

Вопросы, связанные с экспертизой качества оказания услуг медицинского характера обретают все большую актуальность. Согласно закону, каждый человек имеет право на бесплатную и качественную помощь, однако далеко не всегда пациенты оказываются удовлетворены проведенным лечением. В этом случае можно потребовать проведения независимой экспертизы правильности выбора методов диагностики и лечения.

Понятие. Что означает «экспертиза помощи»

Главная задача экспертизы — выявление нарушений, допущенных медиками при оказании услуг медицинского характера. Сюда входят такие критерии, как своевременность оказания помощи, правильность подбора диагностических, лечебных и реабилитационных методов, а также степень достижения предполагаемого результата.

Для каждого заболеваний имеются собственные критерии оценки качества помощи. Они определяются протоколами и клиническими рекомендациями, разработанными в Министерстве Здравоохранения. Врач не имеет права отходить от этих протоколов, а в случае, если он решается это сделать, он обязан объяснить, по каким причинам был выбран тот или иной метод терапии.

Правовая регламентация экспертизы качества медицинской помощи

Согласно ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждый человек имеет право на получение своевременной качественной медицинской помощи. В постановлении Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 года определены основные задачи Росздравнадзора: профилактика и выявление всех случаев нарушения основных требований к качестве оказания услуг медицинского характера.

По статье 14 ФЗ от 29 ноября 2010 года, заниматься контролем сроков и качества оказания услуг медицинского характера должны заниматься территориальные фонды ОМС и другие организации, занимающиеся страхованием граждан.

Случаи, подлежащие проверке

Согласно действующим законодательным актам, проверка проводится с учетом нескольких критериев:

• своевременность оказания услуги;
• правильная последовательность выполнения манипуляций;
• выбор тактики лечения, которая зависит от состояния здоровья пациента, имеющихся у него заболеваний;
• целесообразность выбора тех или иных манипуляций (как лечебных, так и диагностических);
• результат лечения или реабилитации.

Обязательной проверке должны подлежать такие случаи:

• летальные исходы;
• ятрогенные заболевания, то есть болезни, вызванные неправильным медицинским вмешательством;
• заражение пациента внутрибольничными инфекциями;
• внеплановые операции, которые были выполнены пациентам, поступавшим на плановые вмешательства;
• случаи осложнений, развившиеся в результате лечения, диагностики или реабилитации;
• повторные госпитализации, которые совершались по поводу основной болезни в течение одного года;
• в обязательном порядке должны разбираться жалоба, подававшиеся пациентами или их законными представителями;
• случаи, в которых имело место укорочение или увеличение сроков лечения более чем на 50% от среднего срока.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза осуществляется при проведении государственного и ведомственного контроля качества оказания медицинских услуг. В первом случае экспертиза осуществляется во время проведения проверок соблюдения лечебно-профилактическим учреждением правил и стандартов оказания услуг.

Согласно алгоритмам, проводить экспертизу имеют право аттестованные эксперты при отсутствии обстоятельств, которые не давали бы привлечь специалиста к работе.

Эксперт обязан:

• самостоятельно проводить исследование представленных фактов;
• сформулировать необходимые выводы в виде независимого заключения и предоставить отчет о своей работе;
• не разглашать сведения, которые были выявлены в ходе проверки.

Нюансы относительно порядка проведения экспертизы

Экспертиза медицинской помощи является одним из главных инструментов, позволяющих государству контролировать качество работы лечебно-профилактических учреждений. При этом, согласно ФЗ №323, экспертизы должна подразумевать проверку оказания как частных, так и государственных учреждений.

Что касается услуг, оказываемых по ОМС, проверка из качества оказывается согласно разработанной нормативно-правовой базе. Обычно проблем во время проверки не возникает.

Проверка платных услуг проводится сложнее: порядок действий, касающихся подобной экспертизы, еще не разработан. Конечно, это не обозначает того, что проверка невозможна, однако при проведении ее могут возникать различные юридические сложности.

Экспертиза качестве медицинской помощи, оказанной по программе ОМС

Порядок проверки строго регламентирован.

Основными документами, которые используются при проверке, являются:

• договор о предоставлении организацией услуг медицинского характера;
• клинические протоколы и рекомендации. В протоколах подробно описан порядок действий медиков при различных заболеваниях;
• нормативные документы.

Образцы заявлений о необходимости проведения проверки можно найти в Интернете.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Во время экспертизы специалисты собирают всю необходимую документацию (выписки из истории болезни, жалобы пациентов, договоры об оказании услуг и т. д.). В задачи эксперта входит всесторонний анализ предоставленной документации и подготовка выводов относительно обоснованности выбора методов лечения.

Виды ЭКМП по ОМС

Есть два вида экспертиз: целевая и плановая. Плановая проводится в течение 30 дней после получения счета на оплату услуг, которые были оказаны по ОМС.

Целевая проверка может быть назначена:

• при обращении пациента или его законных представителей с жалобами. В качестве примера можно привести ситуации, когда лечение не принесло результата или период госпитализации превысил среднестатистические сроки;
• лечение закончилось летальным исходом;
• после терапии пациенту была присвоена категория инвалидности;
• человек был вынужден повторно обратиться за медицинской помощью (спустя месяц после амбулаторного лечения или через 3 месяца после выписки из госпиталя);
• проведение лечения заняло больший срок, чем планировалось изначально

Кто проводит ЭКМП по ОМС

Проверка проводится специалистами с профильным образованием, которые входят в список экспертов территориального значения.

ВАЖНО! Наиболее эффективным является комплексный подход, когда в проверке принимают участие несколько медиков, имеющих разные специальности.

Применение мультидисциплинарного подхода

Наиболее эффективным при проведении экспертизы медицинских услуг специалисты называют современный мультидисциплинарный подход, практикуемый с 2016 года. Данный подход подразумевает, что к проверке привлекается несколько экспертов, имеющих разную специализацию. Важно это потому, что только таким образом можно полноценно оценить качество оказания услуг медицинского характера на всех этапах.

Обычно такой подход специалисты предпочитают для проверки поступающих от пациентов жалоб, которые связаны с ненадлежащим качеством оказания услуг в лечебно-профилактическом учреждении.

Судебная экспертиза

Выделяют несколько видов экспертиз:

• досудебная. Проводится на основании запроса, совершенного как частным лицом, так и организацией;
• судебная. Может быть проведена только при наличии запроса от судебных органов;
• дополнительная. Нужна, если требуется внести в вопрос дополнительную ясность или в рассматриваемом деле возникли новые обстоятельства;
• повторная. Назначается при наличии сомнений в точности предыдущих заключений или при возникновении разногласий между несколькими экспертами;
• комиссионная. Во время такой проверки должны быть задействованы несколько специалистов, которые обладают знаниями в одной и тоже же области;
• комплексная. Проводится специалистами, которые работают в разных сферах.

Судебная экспертиза назначается в следующих случаях:

• для оценки правильности назначения тех или иных диагностических мероприятий;
• для оценки правильности и обоснованности поставленного диагноза;
• для выявления этиологии развития заболевания;
• для выявления факта врачебной ошибки;
• для оценки обоснованности выбора лекарственных препаратов, использованных во время лечения пациента;
• с целью выяснения необходимости проведения оперативного вмешательства;
• для оценки правильности ведения беременной женщины;
• для анализа степени необходимости для пациента реабилитационных мероприятий;
• для выяснения, имеется ли причинно-следственная связь между действиями медиков и неблагоприятным исходом заболевания (смертью пациента, его инвалидизацией, ухудшением состояния и другими проблемами).

ВАЖНО! Экспертиза качества оказания медицинской помощи на основе жалоб пациента проводится только в том случае, если гражданин предоставил все необходимые документы, доказывающие, что он действительно обращался за услугами в ЛПУ. Это могут быть выписки из истории болезни, медицинская карта, подписанные врачом рецепты и т. д.

Экспертиза качества медицинской помощи — один из главных инструментов контроля деятельности лечебно-профилактических организаций. Проверка может проводиться как в плановом порядке, так и после обращения пациентов, которые оказались недовольны результатами лечения. Следует помнить, что исход заболевания не всегда зависит от правильности действий врача: даже лучший специалист не всегда может учесть все факторы, которые влияют на течение патологического процесса.

1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7.1. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом.

8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

(см. текст в предыдущей редакции)

11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и настоящей статьи.

12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке , установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

1. Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность эксперта качества медицинской помощи (КМП).

2. На должность эксперта КМП назначается лицо, имеющее высшее профессиональное образование по специальности "Лечебное дело", "Педиатрия", послевузовское образование и (или) дополнительное профессиональное образование, сертификат специалиста по клинической специальности или специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье", владеющее специальными знаниями и практическими навыками планирования, организации и проведения экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов.

3. Эксперт КМП должен знать: Конституцию РФ; основы законодательства РФ о здравоохранении; социальной гигиены, организации и экономики здравоохранения, медицинского страхования, медицинской статистики; основы управления качеством (принципы, функции, методы, системы менеджмента качества, нормативно-правовое, документационное и информационно-методическое обеспечение, статистический контроль качества); нормативные документы по управлению и экспертизе КМП; основы медицинской этики и деонтологии; правовые аспекты медицинской деятельности; основы документооборота, статистического учета и формы статистической отчетности по своему направлению деятельности; основы научной организации труда; психологию профессионального общения; правила внутреннего трудового распорядка; основы трудового законодательства; правила охраны труда и пожарной безопасности.

4. Эксперт КМП осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинской организации, Положением о службе КМП в медицинской организации, Положением об отделе КМП (при его наличии), методическими и инструктивными документами по порядку организации и проведения экспертизы КМП, настоящей должностной инструкцией.

5. Эксперт КМП назначается на должность и освобождается от должности приказом руководителя медицинской организации в соответствии с действующим законодательством РФ.

6. Эксперт КМП непосредственно подчиняется в зависимости от организационной структуры и штатного расписания заведующему организационно-методическим отделом или заведующему отделом КМП (при его наличии), или заместителю главного врача по медицинской части, или заместителю главного врача по КМП (при наличии такой должности).

2. Должностные обязанности

Планирует, организует и анализирует деятельность в области экспертизы КМП. Проводит в соответствии действующими нормативно-правовыми актами экспертизу КМП по отдельным случаям оказания помощи. Участвует в проведении тематической экспертизы КМП. Оформляет в установленном порядке экспертный протокол, экспертное заключение, иные документы по экспертизе КМП. Проводит анализ и формализованное описание выявленных врачебных ошибок, их причинно-следственных связей, негативных последствий и возможностей их предотвращения в будущем в целях совершенствования процесса оказания медицинской помощи. Консультирует сотрудников ЛПУ по вопросам экспертизы КМП и использования ее результатов в практической деятельности. Готовит аналитические отчеты и экспертные заключения по результатам экспертиз КМП. Информирует врачей, средний медицинский персонал и других сотрудников учреждения о результатах экспертиз КМП и мерах, принимаемых для его улучшения. Представляет результаты экспертиз КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), врачебных конференциях и производственных совещаниях. Поводит анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП. Контролирует и обеспечивает соблюдение порядка и сроков выполнения целевых и тематических экспертиз КМП, правил оформления их результатов, сохранение врачебной тайны и соблюдение правил врачебной этики, сохранность медицинской документации. Участвует в информационном и материально-техническом обеспечении проведения экспертиз КМП. Осуществляет подбор необходимой для проведения экспертизы КМП медицинской документации, передачу ее экспертам КМП во временное пользование. Готовит отчетные данные по экспертизе КМП. Обобщает данные экспертизы КМП и на основе системного статистического анализа ее результатов готовит предложения и проекты управленческих решений по улучшению КМП. Осуществляет формирование и сопровождение базы данных о проведении и результатах экспертиз КМП в учреждении. Участвует в совершенствовании системы мотивации и повышения ответственности работников в области качества. Осуществляет в пределах своей компетенции взаимодействие с внешними организациями по вопросам экспертизы КМП. Участвует в приеме населения, разборе жалоб и претензий по КМП. Проводит анализ жалоб и претензий по вопросам КМП потребителей и других заинтересованных сторон (фонда ОМС, СМО, общественных организаций по защите прав пациентов и т.д.), изучение причин низкого качества медицинских услуг, нарушений требований стандартов и иных нормативно-правовых актов, разрабатывает предложения по устранению недостатков. Систематически повышает собственную профессиональную квалификацию. Осуществляет по поручению руководства иные функции в соответствии с целями и задачами учреждения.

3. Права

Эксперт КМП имеет право:

1. получать для проведения экспертизы КМП необходимую медицинскую документацию;

2. получать поступающие в учреждение нормативно-правовые и методические документы по своему профилю деятельности для ознакомления, систематизированного учета и использования в работе;

3. запрашивать и получать от руководителей учреждения и его структурных подразделений информацию, необходимую для выполнения возложенных на него задач и функций;

4. осуществлять в пределах своей компетенции проверку и координацию деятельности структурных подразделений учреждения по вопросам экспертизы КМП, о результатах проверок докладывать руководству учреждения;

5. давать предложения по персональному составу группы экспертов КМП учреждения;

6. ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП экспертов другого клинического профиля;

7. требовать от других экспертов КМП соблюдения требований действующих нормативно-правовых актов, порядка и сроков выполнения работ, правил оформления установленной документации;

8. при работе в группе экспертов КМП излагать в экспертном заключении особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов;

9. получать и передавать во временное пользование другим экспертам КМП медицинские карты и иную медицинскую документацию для проведения экспертизы КМП;

10. ходатайствовать об отводе эксперта КМП;

11. инициировать проведение экспертизы КМП по отдельным случаям, тематических экспертиз КМП, метаэкспертизы КМП;

12. представлять результаты проведенной экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов;

13. вносить руководству учреждения предложения по совершенствованию экспертизы КМП, включая:

Проекты локальных нормативно-правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок проведения и использования результатов экспертизы КМП;

Предложения по материальному и моральному стимулированию врачей, иных сотрудников, структурных подразделений учреждения по результатам экспертизы КМП;

Предложения по материальному стимулированию врачей и иных сотрудников, обеспечивающих проведение экспертизы КМП;

14. участвовать в общеучрежденческих совещаниях и иных мероприятиях при рассмотрении вопросов экспертизы КМП;

15. проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории;

16. повышать свою квалификацию.

Эксперт КМП пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ.

4. Ответственность

Эксперт КМП несет ответственность за:

1. своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;

2. своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений, поручений вышестоящего руководства, действующих нормативно-правовых актов по своему профилю деятельности;

3. качество и объективность проводимой экспертизы КМП в пределах своих полномочий и компетенции;

4. дачу заведомо ложного экспертного заключения;

5. сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП;

6. сохранность врачебной, служебной и иной охраняемой законом тайны;

7. своевременное и качественное оформление медицинской и иной служебной документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми актами;

8. предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;

9. соблюдение правил внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-противоэпидемического режима;

10. оперативное принятие мер, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности медицинской организации, ее работникам, пациентам и посетителям.

За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов эксперт КМП может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.